군날개 수술 과정
술전 준비사항
★ 감염주의, 수술이 끝나도 민감하심. 특히 처음 인계 및 수술 들어갈 때 일부러 더 이부분 주의깊게 보심
★ 항상 들어오면 6섯가지를 먼저 체크할 것. 5번방 수술준비에서는 하나라도 실수가 있으면 안되기 때문에 나는 1~6번으로 순서를 정해서 이 6가지가 체크되었는지 확인하고 준비함. 1~6는 일련의 시선 순서로 배치했음. 왠만하면 내가 알려주는대로 이렇게 하는게 빠지는게 없음. 아니면 꼭 하나씩 본인도 모르게 빼먹게됨. 단 하나의 먼지만큼의 실수도 있어서는 안됨.
1. 컴퓨터 세팅 (화면 띄우고 보조의사 이름, Local, Topical 꼭 채워넣기, 환자 2명일 때 2번째 환자 잊기 쉬움)
2. 마이크로세팅 (과장님이 항상 수술전에 확인했는지 물으심)
3. 영상등록 및 녹화준비 (+카다락시에는 발판정보 모니터에 나오게 간호부에 기계연결까지), 가끔 과장님 이거 폰으로 찍어서 보호자 면담 술후에 바로 함. 간호부에도 미리 녹화 눌러달라고 꼭, 매번 이야기해야함.
4. 안약(비가목스, 프레드포르테), 쉴드 및 스킨톤 (수술 끝나고 준비할 시간 없음, 무조건 미리세팅)
5. 테이블은 체크 (제일 낮게+뉴트랄)
6. 베드 이불 정리 (과장님이 수술방 들어오실 때 보이는 부문이며 수술 끝나고 과장님이 직접 이불 덮어주는 경우가 많아서 반드시 3단계 주름으로 정리해야함)
항상 보호자 누가 대기하고 있는지, 환자 이름 외우고 있기 (들어올 때 없다고 없는게 아니라 환자한테 물으면 같이 왔다가 밖에 보호자 대기실에 있는 경우도 있으니 없으면 꼭 환자한테 물어보기)
요즘은 타임아웃도 우리가 미리 해놓아야함. 보통은 과장님이 하시면 일치합니다라고 이야기하면 되지만 가끔 빨리 시작하시고 싶으실 때는 타임아웃했제?라고 물으심. 그래서 루틴으로 과장님 오시기 전에 1번 해놓아야함
★★ 석션 온오프팁 환자쪽으로 꼭 당겨놓기
수술 마치면 환자 옮길 때 침대를 인지시킨 후 천천히 옮기라고 환자에게 말씀하고 수액 라인 안 깔리게 잘 잡고 뒤로 누울 때 머리 받침 손으로 하기
담요 덮을 때 이름이 발밑으로 가게 덮고 목까지 담요 잘 펴서 덮기, 침대 사이드 올릴 때 환자 팔이랑, 수액 라인 잘 보고 조심스럽게 올리기
수술 마치고 회복실 들어갈 때 회복실 데스크에 안과 환자 ooo님 보호자 연락해주세요 하고 얘기하기
환자 침대 고정 후 재빨리 뛰어가서 경계선 넘지말고 수술방 입구 문 열고 안과 ooo님 보호자를 불러서 안으로 들어오시도록 안내하기
과장님 보호자 면담 마치면 가운 풀고 받고 끝
팔걸이 높이는 주먹한개(제일 낮게하면 그높이)
시작전 time-out 할 때 "일치합니까? → "일치합니다" 대답 크게하기
Brief op에 어시스트 이름 마취에 Local Topical 항상 넣어놓기
과장님 외래 마지막 차트 띄어놓기
Micro 발판은 무선말고 유선으로 준비(무선은 반응속도 느리다고 하심)
수술 마치고 disposable 걷어낼 때 과장님이 잡아주면 들고 있다가 천천히 3M 벗길 때 천천히 같이 내려가면 됨
양막보호액은 DMEM(Dulbecco Modified Eagle Medium)+50% glycerol임
시작
-Epinephrine 뿌림 (Suction off 하겠습니다)
-Lidocaine 뿌림 (Suction on 해서 Epinephrin 빼고 다시 잽싸게 off)
-Traction suture (Suction on 하고, 실 cutting)
→ 실 cutting 할 때 과장님 실 잡은 손가락 바로 위에 하기, inf traction 후 sup. 잘 할 수 있게 실 밑으로 적당한 tension으로 잘 당겨야함(needle 들어가고 난뒤에는 tesion loosing하게 하기), sup. knot 묶은 후 inf 잡고 있던 실 반대방향으로 넘기면 됨
Pteryigum excision (irrigation, 면봉, 가스트로)
-Pterygium 부위에 물 뿌리고(물뿌릴때는 dry site 없도록 한번에 잘 뿌려야함) 면봉으로 물기 닦기 (도안하려면 물기가 없어야함)
-gentien violet으로 excision 부위 도안.
-도안한 부위를 절개함(이때 피가 많이 나오는데 물 뿌리지말고 면봉으로 피를 흡수&닦기)
-caruncle 부위 절개하면 가스트로로 잡아서(왼손) 면봉으로 출혈부위 누르기(오른손)
→ 출혈부위 천천히 면봉 돌리면서 노출시키면 과장님이 보비로 지짐, 면봉은 세워서 잡을 것
(처음에 요게 생각보다 어려움. 한번에 잘하면 칭찬받을 수 있음. 잘하자)
-excision 끝나면 힐론 뿌림. (이 때 suction off 하기)
힐론 뿌리면 MQA로 넓게 펴는거 같이 해야함.
- 힐론 이제 안쓰기 때문에 힐론 관련한 부분은 아예 신경안써도 됨.
Conjunctivolimbal autograft 채취 (irrigation, MQA 삼각 스폰지)
-자가결막 채취할 부위에 물한번 뿌리고 MQA 삼각 스폰지로 물 흡수하기 (도안하기 때문)
-gentien violet으로 자가결막 도안.
-도안한 부위를 tenon이 포함되지 않게 절개함. (피나면 MQA로 흡수)
-Limbus 부위에 incision 넣을 때 피가 나므로 MQA로 빠르게 닦아주기
-자가결막편이 마른다 싶으면 물 한두방울 떨어뜨리기
-자가결막편 제거할 때 Limbus 쪽을 마지막으로 제거하는데 이때 suction off 하면 됨
Autograft 이식 & amniotic membrane 덮기 (irrigation, MQA 삼각스폰지, Vannas 씨져)
-힐론 뿌려둔 것 과장님이랑 같이 면봉으로 닦아서 제거하기 (안도와주면 뭐라하심;;)
-자가결막편을 군날개 절제한 부위로 이동후 과장님이 모양을 맞춤
-Limbus 부터 세 부위에 suture 로 고정 (cutting은 과장님이 pointing하는 부위에 길게, 익숙해지면 알아서 자르도록 해주심)
-Suture 할 때 첫바늘이 한번 들어갔다 나오면 자가결막편 안마르게 물 뿌리고 다시 MQA로 흡수(이 단계에서는 자가결막편이 안마르게 하는 것이 중요하다)
-Caruncle margin 에 두 부위 suture로 고정 (끝나면 Suction on 하겠습니다! )
-이후 Anchoring suture 3~4부위 하시는데, Anchoring할 때는 바늘이 결막-sclera-결막 통과하기 때문에 sclera에 물기 없어야함! (MQA 뾰족한 부분 깊숙이 넣어서 물기 흡수&없애기)
→ anchoring은 첫 3바늘 limbus 근처, temp site 2개, S-T, I-T 에 각각 1개씩 함
-Anchoring 끝나면 자가결막-결막 봉합 (Donor가 안마르게 물 뿌리고 MQA로 닦고 반복)
-자가결막 봉합이 끝나면 양막이식 시작. (양막 꺼내실 때 suction off 하기)
→ 자가결막 마지막 봉합 때 양막 꺼내주세요라고 말하기
→ 양막 자르고 옮기기 바로 직전에 suction off 하면됨. 그전에 하면 dry 되기 때문에
- 양막 잡을 때 가스트로로 먼저 가운데 끝에 양막 벗겨내면 바로 수직,수평되게 잡고 irrigation 하면서 양막 잘 떼어내지도록 물뿌리면 됨. 조심스레 가져가면 됨.
-양막 suture는 모서리 4부위만 하신다. (마찬가지로 cutting 길게 하기)
- 마지막 suture 때 써큐에 안약 준비해 달라고 이야기하기
-양막 suture 끝나면 힐론 뿌리심 → 써큐 간호사가 vigamox 홍수 & predforte 2~3방울(미리 꺼내서 준비해놔야함, 필요시 은색쉴드랑 skin tone도 바로할 수 있게 준비), traction suture 밑에서 위로 올리면서 canthotomy 가위로 자르면 됨.(위에서 밑으로(cornea 방향)으로 향하면 cornea 닿을 수 있어서 싫어하심)
-대망의 수술종료!!!
*항상 lidocaine injection 시에는 muscle hook으로 리도카인이 넓게 펴지게 hook으로 밀기 때문에 tissue 찢어지지 않도록 irrigation을 빨리 잘해야함.
*suture 할때는 항상 한손에는 irrigation 한손에는 MQA 들고 상황에 빨리 대처하기(한 손이 놀고 있는거 싫어하심)
*cutting은 과장님이 pointing 하는곳에 하면 됨.
*diathermy 사용시에는 tissue에 손상이 가기 때문에 wet diathermy해줘야하므로 하는 부위에 물한방울씩 떨어뜨리기
*suction on 되어있을때는 irrigation 적극적으로 dry site 없이 잘하기, off 시에는 1-2방울만 양막 마르지 않고 실 잘 잡을 수 있게
*양막 올리고 난 뒤 fornix에 고인물 빨리 MQA로 닦아야 함.
*micro는 수직보다 약간 술자쪽으로 tilting 해야함(빛 반사 때문에)