백내장 수술의 합병증과 처치
* 수정체유화술시 절개창화상 예방법
1. 수술 전 시험용기 내에서 초음파장비를 점검하여 관류와 흡인에 장애가 없는지 확인
2. 전방이 점탄물질로 채워져 있을 경우 초음파 첨단부 주위의 점탄물질을 우선적으로 제거하여 창상 주위에 점탄물질이 끼어서 발생하는 각막화상을 방지
3. 창상의 넓이와 길이를 충분하게 하여 관이 터널 내에서 꼬이거나 구부러지는 것을 방지
4. 차가운 평형염액 (cooling BSS) 사용
5. 펄스방식 수정체 유화술 사용
* 데스메막파열
-원인: 절개창을 통해 부적절한 기구 삽입
-예방법: 올바른 기구의 삽입, 적절한 점탄물질 사용, 적절한 절개창의 크기
-데스메막 파열을 인식하는 것이 가장 중요 (발견 못한 상태에서 수정체유화술을 시행하면 파열은 더욱 진행된다)
-치료:
1) 크기가 작은 경우
- 파열 부위 창상의 후엽에 압력을 가하면 방수가 빠져나가므로 작은 데스메막편은 제 위치를 찾는다)
- 작은 공기방울이나 점탄물질을 채우면 데스메막편에 마개역할을 한다
2) 크기가 큰 경우
- 봉합이 필요
* DMD에서 창상을 봉합하는 동안 작은 공기방울이나 점탄물질을 채우면 데스메막편에 마개 역할을 하지만 경솔한 점탄물질의 주입도 파열을 진행시킨다.
* 수정체 전낭절개술 과정에서 radial tear 가 발생 시 방사상 파열이 생긴 반대쪽(시작점)에서 미세가위로 자른 뒤 절개를 진행한다.
* 후낭파열 발생 시 파열에서 먼 곳에서부터 피질을 제거한다. 관류액을 후낭 뒤에 위치시키면 유리체강내로 관류되므로 안된다. 유리체는 앞으로 나오지 않을 정도로 제거, 최대하느올 제거하지 않는다. Bottle, flow, vaccum, power 모두 낮춘다. BSS가 아니라 점탄물질을 주입해야한다.
* 수정체 유화술로 핵 제거 도중 후낭파열을 의심할 수 있는 소견
1. 수정체 핵을 한 방향으로 밀 때 저항이 느껴지지 않고 한쪽으로 밀려 있다.
2. 초음파 첨단부에 유리체가 흡인되어 술자는 초음파가 작동하지 않는 것을 느끼게 된다.
3. 순간적으로 동공이 확장되면서 갑자기 전방이 깊어진다.
4. 주변부에서 clear red reflex가 일시적으로 보인다.
5. 이전까지 잘 움직이던 핵이 회전되지 않는다.
* 백내장수술 중 Posterior capsule tear 후 IOL in sulcus fixation 후 전방내 유리체 탈출 확인할 수 있는 방법
1. 희석시킨 triamcinolone acetonide를 전방 내로 주입하여 탈출된 유리체를 확인한다.
2. 인공수정체 삽입 후 아세틸콜린을 주입하여 축동시켜서 아직 남아있는 유리체가 있는지 확인하고 추가적인 유리체 탈출을 막는다.
3. 전방 내에 공기를 주입하거나 갈고리(hook)로 동공 주위를 훑어내면서 잔여유리체가 있는지 여부를 확인한다.
* Nd YAG 레이저로 후낭절개술시 십자형 절개는 12시 방향 주변부에서 시작하는 것이 좋다. 주변부에 시행하면 자극이 남더라도 큰 영향이 없고, 12시에 시행시 중력에 의해 flap이 아래로 당겨진다. 인공수정체와 후낭 사이가 분리되어 있는 지역을 관찰하여 이곳에서 후낭절개를 시작하는 것도 도움이 된다. IOL pit 이 생기는 것을 예방할 수 있다. Deep focus technique (레이저 광성을 의도적으로 후낭 뒤편으로 조준하여 앞쪽 유리체가 파열되도록 하는 것) 레이져 파형이 앞쪽으로 전달되면서 후낭을 파열시키므로 최소 2mJ 정도로 에너지가 보다 높은 레이저를 조사한다. RD위험 크면 작은 후낭절개를 시행하는 것이 좋다. IOL pit 이 반복해서 생긴다면 12시 방향에서 시작한 후낭 절개를 6시 방향이 아닌 비측, 이측으로 진행해 시축을 보호한다. 즉, Christmas tree 양식으로 전환한다.
* 백내장 수술 중 후낭 혼탁을 줄일 수 있는 방법
1) 수술관련인자
- 수력분리술을 이용한 피질의 완전한 제거
- 인공수정체 수정체낭내 삽입 (IOL이 주변 포도막조직과의 접촉 감소)
- 전낭절개의 직경은 인공수정체 광학부의 직경보다 약간 작게 하는 것이 중요
2) 인공수정체 관련인자
- 생체적합성 (수정체상피세포의 증식에 대한 자극을 억제하는 능력)
- 인공수정체 광학부-후낭의 최대접촉 (posterior angulation이나 posterior convexity optic)
- 인공수정체 광학부의 형상 (square truncated edge)
* TASS vs Endo
* 지는해증후군 (Sunset syndrome) : May result from undetected anterior capsule rupture extending inferiorly allowing the inferior haptic of PCIOL to escape through the defect
* 심한 안구건조증 환자에서 백내장 수술 후 증상악화를 방지하기 위해 표층각막염은 수술 전 치료한다.
* One piece hydrophobic acryl lens 을 섬모체 고랑에 삽입하였을 떄 가장 주의해야 할 합병증은 색소분산증후군이다.
* 백내장 수술 후 +3.0Diopter의 원시가 남았다. 환자가 안경착용을 원하지 않을 때 1) 인공수정체 교환, 2) 굴절교정수술 3) 이중삽입수정체piggyback IOL 수술을 고려할 수 있다.
* 인공수정체 삽입하는 도중 렌즈가 뒤집혔을 때 동공물림(pupillary capture), 낭팽창(capsule distension), 인공수정체 위치 불안정이 합병증으로 발생할 수 있다.
* 홍채이완증후군
수술 중 홍채의 과도한 펄럭임, 진행성 동공수축, 수술절개창과 수정체유화기 첨단부로의 홍채탈출이 특징인 임상증후군, Tamsulosin(Flomax)의 복용이 중요한 위험인자
1. 양손을 이용한 수정체 유화술은 작은 절개창으로 시행하기 때문에 홍채가 펄럭이며 바깥으로 튀어나오는 것을 막아줄 수 있다는 장점이 있다.
2. Healon5를 이용하여 수동으로 동공을 확대시킬 수도 있고, 조금 더 크게 전낭절개를 시행할 수 있다.
3. Flomax 사용을 중지하지 않고 환자에게 1% 아트로핀 안약을 하루 4회 수술 전에 1주간 점안한 다음, 수술 시에는 동공을 더 이상 잡아당겨 늘리지 않는 것이 권장된다.
4. 유리체절제술을 수술 초기에 시행하는 것도 선호된다. 이 술기는 전방을 깊게 하고 홍채를 제 위치에 위치시키며 다른 조작을 하기 위해 충분한 공간을 확보하도록 해준다.
5. 홍채가 인공수정체 삽입기의 입구 쪽으로 튀어나오는 것을 막기 위해 삽입기의 경사면을 위로 하는 것이 중요하다.