건성안의 진단과 치료

 

 

1. Cochet-bonnet 각막지각측정계는 최소 4번의 자극에서 50%이상 반응하면 양성이며 정상치는 4.5cm이다. 각막 지각검사를 하는 것이기 때문에 점안 마취를 하면 안된다. 면봉검사보다 높은 정확도를 가지며 각막에 수직으로 접촉한다. 길이를 0.5cm씩 줄여가며 검사하며 더 뻣뻣해지면서 자극의 강도가 세진다. 4.5cm 이하로 측정시 각막지각 저하로 판정한다.

 

2. 건성안 환자는 각막지각이 감소되어 있어 반사에 의한 눈물 분비가 감소되며 눈깜빡임 횟수 감소에 의한 증발 증가 역시 건성안을 유발할 수 있다. 건성안 환자에서는 Osm농도가 증가한다. 눈물 오스몰농도의 측정은 NEI에서 제시한 객관적인 건성안 진단법 중 하나.일반적으로 316mOsm/L를 기준으로 정하며 눈물샘질환으로 인해 눈물 분비가 감소된 경우와 노출, 눈깜박임의 이상, 마이봄선 질환으로 눈물막 증발이 증가된 경우에 2차적으로 눈물 오스몰농도가 증가한다.

수성눈물생성 부족 건성안은 쇼그렌증후군과 비쇼그렌증후군(원발눈물샘결핍, 속발눈물샘결핍, 눈물관폐쇄, 반사 눈물의 분비저하-당뇨,신경영양각막염)이 있다. 건성각결막염, 점액질결핍, 그리고 마이봄샘기능장애, 눈꺼풀형태장애, 눈깜박임 횟수감소와 같은 내인적인 요인이나 안구표면질환, 콘택트렌즈 착용과 같은 외부적 요인에 기인한 눈물막증발증가 건성안에서 눈물막 파괴시간이 짧게 나타난다. 즉, BUT 감소는 수성눈물 분비환자에서 나타나는 소견이 아니다.  쉬르머검사는 아래 눈꺼풀의 외측 1/3 지점에 검사지를 넣고 결막을 자극하여 반사 눈물을 측정하는 방법으로 건성안 진단에 90%의 특이도를 보이나 민감도는 25%로 낮다. 로즈벵갈 염색은 각막에 비해 결막에 더 강하게 염색된다. 리사민그린B는 로즈벵갈과 염색의 특징 면에서 유사하나,점안 후 자극 증상이 적다. 

 

3. Negative stain은 an elevated or irregualr area of the cornea를 의미하는 것으로 라식수술후 각막주름에서 관찰된다. 움푹 들어간 각막 표면, 터이거슨각막표층염에서 관찰되지 않으며 플루레신 농도 높이면 줄어들지 않으며 눈물이 부족하면 상피에 흡수가 덜되어 나타나지도 않는다. 

 

4. 쇼그렌증후군진단시 눈물 MMP-9 농도 검사가 각막지각검사, 눈물막파괴검사, 눈물오스몰농도검사, 리사민그린염색 보다 특이도가 높다. 눈물 MMP-9 농도 검사는 최근 제시된 건성안 진단의 새로운 tool로 40mg/ml 이상일 때 진단할 수 있으며 최근 민감도 85%, 특이도 94% 로 보고됨. 특히 건성안에서 anti-inflammatory 치료의 기준과 경과관찰에 도움 이 된다. 쇼그렌증후군에서 chronic inflammation 또는 overstimulation 에 의해 각막 지각력이 감소하며 그 기전은 수성 눈물분비를 자극하는 구심신경신호차단, 눈깜빡임 횟수 감소, 3차신경의 영양작용에 영향을 미쳐 안구표면 상피세포 변화 때문이다. 각막지각검사는 cochet-bonnet 각막지각측정계를 사용하여 최소 4번의 자극에서 50%이상 반응하면 양성으로 판단하며 정상치는 4.5cm이다. 눈물막파괴검사(BUT, NIBUT)는 정상인에서 변이가 심하지만 10초 이하면 눈물막의 불안정성을 선별하는데 특이도가 있다. 눈물오스몰농도 검사는 일반적으로 316mOsm/L 이상을 건성안의 기준으로 하며 89% 의 진단 정확도를 가진다. 임상적으로 사용하기에는 아직 정확한 기준 제시 부족하다. 리사민(lissamine)그린염색은 로즈벵갈 염색과 특징은 유사하나 점안 후 자극증상이 적어 임상적으로 로즈벵갈 염색을 대체할 수 있다. 염색강도는 수성 눈물 부족, 눈물막 불안정성, 점액의 감소와 관련있다.

 

5. 50대 여환 관절통, 구강건조 있고 눈의 건조증상으로 외래에 내원하였다. 환자는 수성 눈물 생성 부족 건성안인 쇼그렌증후군을 생각할 수 있다. 쇼그렌증후군 진단 기준 중, 안징후 기준은 1) Schirmer 5mm 이하, 2) 로즈벵갈, van Bijsterveld 4점 이상이며 쇼그렌증후군이 의심되면 자세한 전신검사와 Anti-SS-A, anti-SS-B, RF, ANA, ESR, CRP 등의 혈액검사를 시행해야한다. 형광염색 진단하는데 도움이 된다. 쇼그렌은 수성 눈물 생성 부족 건성안이므로 각막지각검사는 환자의 질환을 진단하는데 의미가 적다.

 

6. 2007년 국제건성안학회(international dry eye, DEWS)의 건상안 치료 지침

1단계

환자 교육과 환경/식이 조절, 눈물분비를 억제하는 약물 배제, 인공눈물,겔/안연고, 눈꺼풀 수술

2단계

점안 항염증제, 테트라사이클린, 눈물점마개, 분비촉진제, 습윤안경

3단계

자가혈청, 콘택트렌즈, 영구 눈물점 폐쇄

4단계

경구 항염증제, 수술치료

 

7. Sjogren’s syndrome 을 진단하는데 도움이 되는 면역학적 지표로 anti-Ro(SSA) Ab, anti-La(SSB) Ab, anti-nuclear Ab(ANA), Rheumatoid factor(RF), ESR, CRP 등이 있다.

 

8. 시클로스포린은 건성안 환자에서 염증성사이토카인 (IL-6 등)과 결막 내 활성화된 림프구, 염증성 apoptotic marker를 감소시키고, 결막의 술잔세포(goblet cell) 수를 증가시킨다. macrophage, B lymphocyte, T lymphocyte, fibroblasts는 감소 한다.

 

9. 건성각결막염,점액질 결핍,마이봄샘질환이 있는 경우 형광 TBUT 가 짧게 나타난다. 즉 눈물층의 점액층 및 지질층 이상을 판단하기 위해서는 눈물막 파괴시간(tear break-up test) 검사를 할 수 있다. Shirmer test는 변이성이 높고 재현성이 떨어진다. 검사를 반복하였을 때 변이성이 높다. 쉬르머검사는 특히 심한 수성 눈물부족을 보이는 중증 건성안의 진단에 유용하다. 눈물 오스몰 농도 측정은 건성안의 진단에 민감한 검사이지만 특이도가 없으며 눈물샘 질환으로 인해 눈물분비가 감소한 경우와 증발이 증가한 경우 (노출, 눈깜박임의 이상, 마이봄샘 질환 등)에도 이차적으로 눈물 오스몰 농도가 증가할 수 있다. 반사적 눈물의 분비 없이 정확하고 재현성 있는 검사를 하기가 어렵기 때문에 이 검사 방법은 폭넓게 사용되지 못하고 있다. 안구표면 상피의 병리를 파악하는데 로즈-뱅갈 염색(Rose-Bengal stain)이 쓰인다. 염색강도는 수성 눈물의 부족정도, 눈물막파괴시간으로 측정되는 눈물막 불안정성, 결막술잔세포와 비술잔상피세포에서 생성되는 점액의 감소와 상관관계가 있다. 로즈벵갈은 건성안을 진단하는데 TBUT의 감소측정이나 쉬르머 검사보다 높은 특이도와 민감성을 갖는다. 라이소자임은 전체 눈물 단백질의 20-40%를 차지하며, 나이가 들수록 건성안에서 감소한다. 눈물막 단백질 분석은 매우 민감도가 높은 검사지만 특이도가 없는 것이 단점으로. 이 눈물 단백질들을 측정하는 정확하고 상용화된 장비가 나온다면, 건성안 진단과 치료반응 평가에 유용할 것이다.

 

10. 안구건조증에서 사용되는 경구용 tetracycline(doxycycline)의 항염증작용 기전은2007 Report of the International Dry Eye Workshop (DEWS)를 따르면 1) Collagenase activity 감소, 2) Phospholipase A2 activity 감소, 3) MMP(Matrix metalloproteinase) 감소, 4) IL-1 and TNF-a production 감소 이며 고농도에서는 staphylococcal exotoxin induced cytokine과 chemokine도 inhibition 한다고 한다. 

 

건성안에서 테트라사이클린은 항세균성, 항염증, 단백분해효소 억제 효과를 근거로 사용된다. 

 

11. 건성안에서 autologous serum은 1) 심한 건성안 증상과 징후를 호전시키며 2) 굴절교정수술 후 발생한 건성안에서 인공눈물에 비해 로즈벵갈염색 정도와 눈물막파괴시간을 줄여주며 3) 지속각막상피결손의 치료에 이용된다. 4) 알부민 성분이 각막과 결막 상피의 세포자멸사(apoptosis) 억제한다.

 

12. 안구건조증 치료에서 cyclosporin 사용 시 임상증상의 호전은 약 용량에 비례하지 않으며 Rose Bengal 염색에서 Van Bijsterveld score가 감소한다. 임상증상이 호전되면 쉬르머검사도 호전을 보이며 결막 술잔세포가 증가한다. 결막 염증성 림프구는 감소한다.