망막분지정맥폐쇄 BRVO
임상양상★
1. 동정맥교차 원위부 일정구획의 침범이 특징
2. 호발부위: 망막 상이측
3. 내원시 대부분 0.5 이하의 시력
4. 시력상실을 유발하는 주요 합병증은 황반부종, 그외 황반비관류, 신생혈관
5. 초기 시력이 가장 중요한 예후인자
6. 초기 황반부의 모세혈관비관류는 영구적인 시력상실을 야기가능
7. 망막혈관신생
A. 첫 6-12개월 사이 발생
B. 허혈과 비허혈 망막의 경계부위에 발생
C. 5DD 이상의 망막모세혈관비관류가 존재시 36%에서 발생
8. 홍채혈관신생
A. 매우 드묾
B. 당뇨있는 환자는 발생 위험 증가
치료★
1. 시력 감퇴를 보이는 황반부종인 황반비관류 같은 합병증없으면 출혈이 흡수될 때까지 정기적 경과관찰하며 형광안저촬영 시행
A. 초기 1년: 1-3개월 간격
B. 이후: 3-12개월 간격
2. 황반부종에 대한 격자레이저광응고술, 망막신생혈관에 대한 산발레이저광응고술이 치료의 중심
3. 유리체강 내 트리암시놀론(Intravitreal Triamcinolone acetonide injection)
A. SCORE (The Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion Study) 연구
i. BRVO로 인한 황반 부종환자에서 초기 12개월, 나아가 36개월까지도 격자레이저광응고술이 여전히 효과적인 치료가 될 수 있다.
4. 유리체강 내 덱사메타손 삽입물(Intravitreal dexamethasone implant (Ozurdex))
A. 약 60일에서 180일까지 효과 지속
B. 안압상승, 백내장 등 부작용
5. 항혈관내피성장인자 항체(Anti-VEGF)
망막분지정맥폐쇄로 인한 황반부종 환자에서 유용한 치료수단, but 장기결과 없고 장기간정기 주사치료의 부담이 있음
A. Bevacizumab (아바스틴)
i. 망막두께감소, 시력 호전
ii. Off-label
B. Ranimizumab (루센티스)
i. BRAVO연구(국소레이저와 비교): 시력호전 정도 및 회복속도 빠름
C. Aflibercept (아일리아)
i. VIBRANT 연구(격자레이저광응고술과 비교): 시력상승, 중심망막두께 효과 좋음
6. 격자레이저 광응고술 (Grid laser photocoagulation)
A. 적응증
i. 중심와부위에 비허혈성 황반주종이 있는경우
ii. 중심와에 망막출혈이 완전히 흡수된 경우
(laser photocoagulation 는 extensive intraretinal hemorrhage 위로 쳐서는 안되는데 그 이류로 preretinal fibrosis가 생길 수 있기 때문이다.)
iii. 최근에 발생한 분지정맥폐쇄인 경우 (3-18개월)
iv. 당뇨망막병증이 없는 경우
v. 최대 교정시력이 20/40 이하인 경우
B. 치료방법
i. 형광누출이 확인된 부위의 망막을 국소 또는 격자모양으로 광응고
ii. 중심와 무혈관부위 안쪽으로 넘지 않고 대혈관 아케이드보다 주변부로 넘어가지 않도록
7. 산발레이저광응고술( Scatter laser photocoagulation)
A. 시신경유두부나 망막에 신생혈관이 발생한 것을 확인한 후 시행
B. 예방적으로 시행하지 않음
망막중심정맥폐쇄 CRVO
비허혈성
폐쇄부위가 사상판 후방의 안와내 시신경 안 부위에 위치, 우회로가 동원 가능, 증상 경미
허혈성
폐쇄부위가 사상판 또는 사상판 바로 뒤에 위치, 우회로가 빈약, 증상이 심함
임상양상★
1. 망막정맥의 확장과 구불거림, 광범위한 망막의 부종, 심한 망막출혈, 시신경유두부종
2. 허혈성과 비허헐성을 구분하는 것이 중요, 임상양상과 시력예후가 다름
A. 허혈성
i. 초기 내원시 RAPD
ii. 20/400미만의 시력
3. 초진시 나쁜 시력이 홍채혈관신생이나 전방각혈관신생 발생의 가장 중요한 인자
4. 합병증
A. 황반부종: 허혈성 100%, 비허헐성 50%
B. 허혈성시 홍채혈관신생 60%, 전방각혈관신생 47%, 망막신생혈관 10% 미만
C. 유리체출혈
진단★
1. FAG (형광안저에서 정맥염색 소견은 있으나 동맥염색 소견은 없다)
A. 혈관직경의 변화, 비정상적인 혈관투과성, 망막모세혈관의 폐쇄
B. 동맥기는 보통 정상이거나 약간 지연, 동정맥순환시간의 지연
C. 모세혈관비관류 면적 10DA 기준으로 허혈성, 비허혈성 구분
2. OCT
A. 황반부위의 조직내 낭표변화 및 망막하액의 축적
3. ERG
A. b파가 1/2이하로 감소, 허혈성이 더 감소
B. 허혈성폐쇄: b/a<=1
C. 비허혈성폐쇄: b/a>=1
4. RAPD
A. 허혈성과 비허혈성 구별 민감도 특이도 90%
5. 허혈성과 비허헐성 감별★
A. RAPD>ERG>VF>VA>FAG>Fundus (알 리 바 바의 형광 안저)
1) RAPD: 민감도, 특이도 90%
2) ERG: b/a ratio <1
3) VF: 70~80도 주변부 시야감소
4) VA: <0.1 (93%); NVI or NVA 발생의 가장 중요한 인자
5) FAG: AV transit time >20 sec, nonperfusion area > 10 DD
6) Fundus exam
B. RAPD와 ERG가 신빙성의 높다
치료★
1. 홍채나 전방각에 혈관신생이 보일 경우 지체없이 범망막광응고술 시행
2. 망막중심정맥에 동반된 황반부종
A. 격자레이저광응고술은 효과 없음
B. 스테로이드나 항혈관내피성장인자 항체 등으로 치료
3. 유리체강 내 트리암시놀론 주사
A. 시력의 호전은 대부분 비허헐성망막중심정맥폐쇄 환자에서 기대할 수 있음
4. 유리체강내 덱사메타손 삽입물
A. 황반부종환자에서 FDA 승인
5. 항혈관내피성장인자 항체
A. 시력의 호전이 있음
B. Avastin 은 신생혈관녹내장이 동반된 환자에서 신생혈관 퇴행과 안압저하 효과
6. 아스피린, 헤파린, 와파린
A. 자연경과에 비해 우월한 결과 입증 못함
7. 범안저레이저광응고술
A. 시력호전에 영향 없음
B. 안내혈관신생 관찰되는 경우 즉시 광응고 시행
C. 예방목적으로는 안함
OIS vs CRVO
1. 안구통증
- OIS : 환자의 40 %에서는 눈이나 눈 주위의 통증을 호소
- CRVO : 보통 안구통증 없음
2. 시력저하
- OIS : 시력저하가 가장 흔한 증상으로 90% 이상에서 관찰되고 2/3 에서는 시력저하가 수주에 걸쳐 서서히, 12%에선 갑자기 나타나며 이런 경우 앵두반점 종종 볼 수 있다.
- CRVO : 허혈성 CRVO의 경우 비허혈성에 비해 증상이 심하고 많은 경우 초기 내원시에 RAPD 및 20/400 미만의 시력을 보인다.
3. 망막 정맥의 구불거림
- OIS : 후안부 소견으로 망막동맥의 가늘어짐, 망막정맥의 확장(구불거리지는 않음), 망막 출혈
과 미세혈관류, 시신경 유두나 망막의 혈관 신생, 앵두반점, 면화반, 망막동맥의 자연박동, 망
막동맥 내 콜레스테롤 색전 등이 있다. CRVO와 달리 출혈의 정도가 심하지 않고 서로 연결되지도 않는다.
- CRVO : 정맥의 확장과 구불거림이 관찰된다.
4. 망막 동맥관류압의 저하
- OIS : 12%에선 앵두반점을 볼 수 있는데 이는 색전에 의해 CRAO 및 망막내층의 허혈이 원
인일 수 있으나 대개는 안압이 망막중심동맥의 관류압보다 높을 때 나타나고 특히 NVG 동반
시 흔히 나타남
5. 형광안저촬영상 망막 동맥의 염색
- OIS에서 FAG 특징
① 맥락막 충만지연 또는 얼룩 충만 : 60%
② 망막동정맥통과시간 연장 : 95%
③ 망막혈관염색 : 85% - 동맥에서 특히 더 흔히 관찰
④ 황반부종 : 17%
- CRAO에서는 혈관염색은 드물며 CRVO의 경우 후기에 정맥염색은 관찰되나 동맥은 영향을 받지 않는다.
- FA상 감별점 : CRVO의 경우 망막동맥통과시간의 지연은 나타나나 맥락막충만결손이나 망막동맥염색은 없다.
CRVO에서 전기생리학적 검사
① 망막출혈등으로 FAG 할수 없을 떄, 망막의 관류상태를 판단할수 없을 때 유용
② 망막전위도 b/a값의 감소
③ 광순응(photopic), 암순응(scotopic)상체태의 b파 진폭 감소
④ 플리커(flicker) 진폭이 감소
⑤ 2~4번 소견이 허혈성에서 비허혈성에 비해 감소가 더 크다!! 특히 b/a<1은 허혈성의 특징, 비허혈성은 b/a>1
⑥ Oscillatory potential 감소
⑦ 30hz flicker implicit time 증가(phororeceptor 손상시)