기타 각결막 수술

1. 군날개를 치료하기 위해  자가결막이식술 후 재발 줄이기 위해서는 결막이식편을 얇게 하여야한다. 주의하여야 할 것은 봉합사는 10-14일 후에 필요시 제거하여야 하며 결막이식편의 상피쪽이 위로 향하게 이식하는 것이 필수적이다. 첫 봉합은 윤부에서 시작하고 미자막으로 이식편의 윤부 쪽 중심에 봉합하여 이식편이 각막 위로 이동되지 않도록 한다. 자가결막이식이 recurrence를 낮추어서 가장 많이 사용되고 있다.

 

2.  자가결막이식술이 성공적이며 재발률이 낮을 수술을 위해서는 테논낭이 없으며 크기가 적당하고 얇은 자가 결막이식편을 구하는 것이 중요하다. 아래쪽 결막은 큰 익편을 만들기에 부적절하며 나중에 눈꺼풀 유착이 발생할가능성이 많다. 군날개 제거부위로부터 많이 떨어진 부위를 선택해야 하며, 여과수술을 위해 조작하지 않은 결막을 남겨야 한다. 예를 들면 비측 군날개 수술시 상이측 자가결막 이식편을 활용한다. 표층박리라도 불구하고 상피하 섬유조직이 완전히 제거되지 않으면 이식편이 수축될 수 있으므로 기증편의 크기가 수용부위보다 1mm 이상 큰 것이 좋다. 자가결막 이식편은 10-0 vicryl 또는 8-0 silk 로 단속 봉합한다. 첫 봉합은 윤부에서 시작하고 위아래 모서리를 맞춘다. 봉합은 상공막에 하여 안구운동 중에 이탈하지 않도록 하는 것이 중요하다. 따라서 공여결막이 좀 더 커야하기 때문에 너무 tight 해서는 안될 것으로 보인다. MMC의 사용목적은 세포증식에 작용하여 군날개 재발을 막기 위함이기 때문에 공여결막 부위에 도포하여서는 안된다.

 

3. 양막은 상피화 촉진(상피세포의 이동과 부착력 증대, 상피세보 분화 촉진, 상피표현형 유지, 상피세포자멸사 억제), 염증억제, 신생형관 억제, 반흔 억제, 살균효과와 같은 임상효과가 있다. 특히 안구건조증 환자에서 양막이식술의 임상적 효과가 이와 같다. 

 

4. 양막은 Anti protease 활성 억제, TGF-b 억제하여 염증을 억제하며 혈관신생 억제, 흉터 억제, 정상섬유모세포의 근섬유모세포로의 분화를 억제하는 기능이 있으며 반대로 결막섬유모세포와 배양시 배상세포의 분화를 촉진, 비배상세포 분화 촉진, 상피화 촉진의 기능 또한 있다.

 

5. Limbal cell deficiency가 생겼을 때 각막에서 나타날 수 있는 변화

  Limbal deficiency가 생겼을 때 나타나는 변화 4가지(필수 진단조건)

  1. poor epithelialization (persistent defect or recurrent erosion)

  2. chronic stromal inflammation (keratitis with mixed scarring)

  3. corneal vascularization

  4. conjunctivalization

 

  AAO

  Recurrent ulceration

  Corneal neovascularization

  Wavelike irregularity of the ocular surface

  Increased epithelial permeability

  Impression cytology: presence of goblet cells and conjunctival epithelium

 

  Krachmer 1716p

  Loss of palisades of Vogt

  Conjunctivalized corneal surface

  Persistent epithelial defect

  Histology: Presence of conjunctival goblet cells in the corneal epithelium

 

6. 안구 표면 재건시 전층 각막이식술 후 공여각막절편 표면에서의 지속적인 각막상피 유지를 위해 각막윤부 이식 수술을 실시한다 따라서 전층 각막이식술로만으로는 윤부 결핍에 의한 결막화 현상을 막을 수 없다.  동종혈연결막윤부이식술은 환자와 혈연관계에 있는 사람의 건강한 결막윤부조직을 환자에게 이식하는 방법이며 양측성인 경우 적합하다. 동종이식으로 인한 거부반응의 위험성이 있으므로 수술후 이식편의 생존을 위해 면역 억제가 필요하다. 자가결막윤부이식술은 환자의 건강한 눈의 결막윤부조직을 윤부줄기세포 겹핍이있는 반대편 눈에 이식하는 술기로 편측성 질환을 가진 환자의 우선적 치료방법이다. 무홍채증은 윤부이식 가능하며 토안이 있으면 윤부이식은 성공적으로 시행될 수 없다.