1. 전층각막이식술에서 봉합이 tight하면 원시가 생긴다. 소아에서는 단속봉합을 시행한다. 각막봉합은 각막 두께의 90%가 되도록 한다. 각막봉합은 1년 넘게 봉합을 놔두는 경우가 많다. 두번째 봉합이 난시에 가장 중요하다.
2. 전층각막이식술 받은 환자 시력저하로 내원, 이식각막부종 및 각막후면침착물, 주변부 결막충혈 소견 확인되었다 이에 대한 위험인자로 각막신생혈관이 있다.
* 이식거부반응의 위험인자 : 40세 이하, 2사분면 이상의 각막기질혈관화, 큰 이식편, 수술전 수용각막의 염증, 이전 각막이식거부반응 과거력, 이식경계부 홍채유착, 봉합사 느슨한 경우, 수술 전 염증반응 시
3. DSAEK에 대한 DMEK의 특징은 이식편의 두께가 더 얇으며 수술 중 이식편을 펴기가 더 어려우며 이식 후 거부 반응이 더 적으며 수술 후 원시화 되는 정도가 적다는 점, 수술 후 이식편의 편위가 잘 된다는 점 등이 있다.
*DSAEK과 DMEK은 각막 후면에 대한 부분층 이식 수술 방법입니다.
DSAEK은 이식편이 내피와 기질 후면부 일부를 포함하고 있고, DMEK은 내피만을 포함합니다.
따라서 DMEK의 이식편이 더 얇습니다. 후면 조직이 없기 때문에 DMEK은 거부반응이 더 적고, 기질의 부종이 적어 원시화의 정도와 고위수차의 증가도 적습니다. 시력 회복 속도와 최종 시력도 더 우수합니다. 이는 ultra-thin DSAEK(기질을 기존 DSAEK 보다 더 적게 남기는 수술법)에서도 동일하다고 합니다. 이외에도 DMEK은 얇은 이식편을 사용하므로 Injector도 더 작은 크기로 사용할 수 있다는 장점이 있습니다. 대신 이식편이 얇기 때문에 이식편을 말아서 전방에 넣고 펼 때 잘 안 펴지고 둘둘 말려있을 수 있어 수술 술기가 더 어렵고, 이식편을 펴는 조작 중에 이식편 내피의 수가 감소하거나 이식편이 손상될 우려가 있습니다. 또 후면에 붙여 두어도 다시 떨어지는 빈도가 높아 전방내 공기주입으로 다시 붙이는 빈도가 더 큽니다. 수술 술기가 더 어려워 수술 결과에 대한 예측도가 떨어지고 술자의 learning curve도 더 길다고 합니다.
4. 전층각막이식수술 하고 나서 좋은 경과 보이다가 시력저하로 내원하여 아래 사진과 같은 모습을 보인다면 temporal 부위 infiltration이나 epi-defect는 없고 graft edema, haze가 저명하게 관찰되어 endothelial rejection 의심하 전신 스테로이드를 사용할 수 있다.
5. 각막 이식술 후 가장 재발이 많은 질환은 ① corneal dystrophy of Bowman’s membrane 88%, ② lattice cornea dystrophy ~60% 이다.
6. 3개월 전 전층각막이식술을 받은 환자가 수 일 전부터 시작된 충혈과 시력저하로 병원에 왔다. 이식각막편 후면에 주변에서 중심부로 진행하는 선형침착물과 전방염증이 관찰된다면 내피거부반응을 의심할 수 있다.
* 각막이식거부반응
임상소견 : 충혈, 시력저하, 광과민성, 불편감
상피거부반응 : 상피가 융기된 혼탁한 선이 이식편의 가장자리에서 시작되어 점차 이식편의 중심부로 이동한 소견
내피거부반응 - Khodadoust 선 : 주변 각막에서 중심부로 향하여 이동하는 염증세포의 흐름
7. 아래 사진과 같은 모습을 보인다면 허리케인각막염으로 진단할 수 있다.
* 허리케인각막염
각막이식수술을 받은 환자에서 국소사용약물의 독성으로 인해 일어난다. 수술 1주일 후에 잘 발생하며, 소용돌이 형태의 점상각막염이 각막봉합사 주변에 나타난다. 각막이식 환자의 각막상피가 약물 감수성이 높아 발생하는 것으로 알려져 있으며, 원인약물 (항생제, 산동제, 녹내장 약물, 첨가 방부제)을 중지하면 좋아진다.
8. DMEK 수술 시 절편의 위치는 아래와 같이 되어야한다.
9. DSAEK은 PKP 보다 형태변화가 적다.
* 각막내피층판이식술이 전체각막이식술에 비해 가지는 장점
① 시력회복이 빠르다.
② 봉합과 관련된 합병증이 없다.
③ 동종이식거부반응allograft rejection 발생이 적을 것으로 기대된다.
④ 절개창이 작기 때문에 구조적 안정성이 뛰어나고 외상에 강하다.
⑤ 각막지형도의 변화가 적다.
⑥ 수술에 의한 난시 유발이 적다.
⑦ 수술 전후 굴절력의 변화가 적다.
⑧ 백내장과 동시에 수술할 때 수술 후 굴절상태의 예측 및 조절이 가능하다.
10. 전층 각막이식 후 발생한 문제를 해결하기 위해 아래 사진과 같이 코쪽에서 빨간부분에 걸쳐 incision을 시행한다면 맥락막상강출혈을 의심할 수 있다.
11. PKP후 8개월 뒤 아래 사진과 같이 compression suture를 받았다면 술 전에 직난시가 있었다. (?)
12. 각막이식 후 시력이 저하 되어 내원한 환자로 치료를 위해 경구용 항바이러스제를 사용하여야한다.
13. DSAEK에서 150~180um 정도의 두께가 100um 이하의 얇은 이식편에 비해 다루기 쉽고 이식편의 주름 발생이 적다는 장점은 있으나 이식편이 얇을수록 좋은 시력을 기대할 수 있다는 의견도 있다. 따라서 이식편이 얇을수록 이식편 부착이 잘 되는 것은 아니다. 또한 DSAEK에서이식편은 미세각막절개도 또는 펨토초레이저를 이용하여 만들기 때문에 이식편의 중심부가 가장자리에 비해 얇게 제작되고, 이로 인해 이식 후 평균 1.5D 의 원시편향을 보이는 것으로 알려져 있다. DSAEK에서 공막절개는 수술 중 전방유지와 절개창누출이 적은 것이 장점이지만 공막의 경성도 때문에 이식편을 삽입하는 과정에서 내피세포손상이 유발될 가능성이 크다. 윤부 또는 각막 절개는 비교적 만들기 쉽고 창상에 의한 이식편의 압박이 적어 내피세포의 손상이 상대적으로 적으며, 전방 내로 창상출혈의 유입이 적은 장점이 있다. 그러나 공막절개에 비해 절개창의 길이가 짧기 때문에 홍채탈출, 절개창누출, 저안압, 이식편이탈 등의 합병증이 발생한 가능성이 상대적으로 높다. 절개창의 크기는 3~7mm (3~4mm 가 일반적) 로 다양하게 적용할 수 있으나 백내장 수술과 마찬가지로 절개창의 크기도 점점 작아지는 추세다. 절개창의 크기에 변화를 줄 수 있으나 무구겸자를 이용하여 이식편을 접어서 넣는 고식적인 방법을 이용할 경우 주절개창이 크면 작은 절개창보다 내피세포의 손상이 적은 것으로 알려져 있다. DSAEK이 PKP에 비해 내피세포손상이 상대적으로 큰것으로 여겨진다. 특히 초기 6개월간 약 34%의 내피세포밀도 감소를 보여 PKP에 비해 더 높은 내피세포손상을 나타낸 것으로 보고되고 있다. 그러나 PKP가 수술후 10년간 지속적으로 내피세포 손상을 보이는 것과 비교하여 DSAEK는 수술후 6개월~2년사이에 약 35%의 내피세포손상에서 평형상태를 이루는 것으로 보고되어 장기적으로 PKP와 비슷수준인 것으로 이해된다. 구면렌즈대응치는 DSEK 시행후 0.80~1.25D hyperopic shift를 하는 것으로 알려져 있다.
14. 기증각막 중 2세 이하의 각막은 각막 곡률이 높아서 (steep) 소아 각막이식 제외하고는 쓰기 어렵다. 폐암 환자의 각막은 금기가 아니다. 전안부를 침범하는 Retinoblastoma는 금기이며 맥락막흑색종은 전안부를 침범하지 않으므로 금기가 아니다. 기증 각막을 버트닝 후 담금 용액에 보관할 때 내피세포가 위로 가게 한다. 70세 이상의 안구도 사용할 수 있으나 가능한 한 젊은 기증자의 각막 사용한다. 버트닝 시 윤부로부터 2~3mm 간격을 두고 공막을 자른다.
15. 전층각막이식술에서 수정체제거를 함께 시행시 녹내장 발생의 위험요인이 될 수 있다.
* 무수정체안과 관련된 각막이식 후 일반적으로 사용하는 깊거나 중간 정도의 봉합은 창상 후부에 틈을 발생시킬 수 있으며, 이로 인해 수용각막의 데스메막이 전방각쪽으로 견인되어 전방각의 앞쪽 지지가 감소한다. 수정체를 제거하는 경우 섬모체소대의 긴장 감소로 인해 전방각의 뒤쪽 지지가 감소한다. 이러한 기전으로 섬유주붕괴 및 방수유출 저하가 일어난다.
* 이식편이 크면 전방각의 붕괴를 경감시킬 수 있다. 봉합에 의한 조직압박은 이식편의 크기가 수용각막의 천공 크기보다 같거나 적은 경우 발생함. 이식편의 크기가 작은 경우에 봉합을 시행하면 수용각막의 잔여부와 홍채가 이루는 각이 줄어들게 되고 이로 인해 전방각압박이 발생할 수 있다. 수용각막의 천공 크기보다 약 0.5mm 더 큰 이식각막편의 크기는 각막이식술 후 첫 5일 이내의 안압상승을 유의하게 낮춘다고 보고되었다.(각막 p.649)
<PKP후 안압상승> - 수술직후 : 대부분 전방각폐쇄가 원인(각막 3판 p.637)
무수정체안, 백내장 등 병합수술한 경우, 봉합이 팽팽한 경우, 봉합 길이가 긴 경우, 천공 크기가 큰 경우, 수용자의 전체 각막 직경이 작은 경우, 기증 각막과 수용 각막의 크기가 같은 경우, 수용자의 주변 각막 두께가 두꺼운 경우, 점탄물질의 잔존, 안내염증, 홍채앞유착, 동공차단
16. 이식편은 미세각막절개도 또는 펨토초레이저를 이용하여 만들기 때문에 이식편의 중심부가 장자리에 비해 얇게 제작되고, 이로 인해 이식 후 평균 1.5D의 hyperopic shift를 보인다. 기증각막편 제작과 각막편 삽입 조작과정 중 내피손상가능성 높다. 2~75세 기증자의 각막이 사용될 수 있어 소아 기증 각막도 사용할 수 있다. 4) 150~180 mcm 정도의 두께가 100 mcm 이하의 얇은 이식편에 비해 다루기 쉽고 stria 발생이 적다는 장점은 있으나 이식편이 얇을수록 좋은 시력을 기대할 수 있다는 의견도 있다. 각막내피층판이식술에서 기증각막편의 크기는 일반적으로 직경 8.5~9.0mm로 PKP에 비해 더 크게 만들 수 있어 많은 양의 각막내피세포를 이식할 수 있는 것이 장점이다. 직경은 전방각과 윤부에 이식편이 닿지 않을 정도의 최대 크기로 제작, 기증이식편의 직경은 수용각막의 가장 작은 직경보다 3mm정도 작은 것을 사용한다.
17. 사진과 같은 윤부줄기세포결핍에 의한 limbal transplantation이 필요한 질환은 알칼리 화상에 의해 발생할 수 있다.
* 윤부줄기세포결핍(각막 3판 p.790~)
A. 선천성
1) 무홍채증 : 기질혼탁이 심하지 않은 경우 윤부줄기세포이식, 기질혼탁 심하면 PKP
2) 외배엽이형성증
B. 외상성 – 외상 자체 and 외상에 의한 2차적 염증에 의함
1) 산/알칼리화상
2) 열손상(대개 접촉 화상에 의한 것)
3) 의인성 윤부줄기세포결핍 : 각막윤부를 포함하는 수술 반복(특히 상윤부의 수술)
C. 자가면역성
1) 스티븐스-존스 증후군
: 다수의 윤부줄기세포가 급성기 동안 손상을 받으며 만성기의 심한 눈물막이상이 지속적인 추가 손상을 일으킴
: 윤부줄기세포이식술을 고려할 필요가 있으나 실패율 높음
2) 안반흔유사천포창
18. 각막 내피세포 부전으로 DSAEK 시행 시 150-180um 정도의 두께가 100um 이하의 얇은 이식편에 비해 다루기 쉽고 이식편의 주름 발생이 적다는 장점은 있으나 이식편이 얇을수록 좋은 시력을 기대할 수 있다는 의견도 있다. 이식편은 미세각막절개도 또는 펨토초레이저를 이용하여 만들기 때문에 이식편의 중심부가 가장자리에 비해 얇게 제작되고, 이로 인해 이식 후 평균 1.5D의 hyperopic shift를 보인다. 초기에는 Kelman-McPherson 겸자등의 compression forcep이 이용되었으나 이로 인한 내피세포의 손상으로 noncompression forcep 사용이 권고된다. 2,000~3,000 cells/mm2 정도의 각막내피세포 수가 사용될 수 있으나, 2,500 cells/mm2 이상의 내피세포밀도가 바람직하다. 전방각과 윤부에 이식편이 닿지 않을 정도의 최대 크기로 제작하는 것이 원칙이다. 일반적으로 기증이식편의 직경은 수용각막의 가장 작은 직경보다 3mm 작은 것을 사용하게 되며, 직경 8-9mm의 이식편이 가장 흔히 이용된다.
19. DSAEK 후 발생할 수 있는 가장 흔한 합병증은 이식각막편이탈 (donor dislocation)이다.
* DSAEK 수술 후 합병증 : 이식각막편이탈(M/C), 1차이식실패, 이식거부반응, 동공차단녹내장, 내피세포손상, 굴절력의 변화, 경계면 내의 이물과 상피안내증식, 망막합병증
20. 전층 각막 이식술에서 단속봉합은 부분적으로 봉합사를 제거할 수 있으므로 소아각막이식, 수용각막에 혈관이 자란경우, 이전에 여러 번 이식에 실패한 경우, 국소적 혈관화나 거부반응 및 궤양을 유발할 수 있는 염증질환의 경우에 적합하다. 각막이식에서 봉합은 기증각막을 먼저 통과해야하며, 이식-수용 경계면에서 같은 간격으로 기증각막과 수용각막을 봉합한다. (봉합 순서 : 12시 방향(90%두께) -> 6시 -> 3시->9시) 수용, 기증각막의 두께가 다를 때 원칙은 보우만층이 서로 맞닿도록 봉합하는것이다. 공막을 지지하는 공막고정고리(Flieringa ring) 은 수술중 수용각막절제로 눈이 개방되면 나타날 수 있는 공막함몰에 의해 수정체나 유리체가 앞쪽으로 밀려나오는 것을 예방하기 위해 사용한다. (구판:특히 소아나 젊은이의 눈, 근시안, 원추각막같이 공막 경축이 낮은눈, 무수정체안, 유리체절제술 받은안에서 잘생김) 수정체가 정상인 각막이식에서는 공막이 함몰될 가능성이 적으므로 고리를 사용하지 않기도 하며 소아나 무수정체안을 제외하면 공막고정을 하지 않기도 한다.
21. DALK의 적응증으로 시력교정술 후 발생한 ectasia가 있다.
* Anterior lamellar keratoplasty
1) Indications
corneal ectasias (keratoconus, keratoglobus, pellucid marginal deg., postrefractive surgery)
stromal dystrophies (granular, lattice, macular…)
scars from infection
2) Contraindications
absolute : endothelial dysfunction (Fuchs’, PPMD), corneal edema (pseudophakic, aphakic, bullous keratopathy…)
Posterior lamellar keratoplasty
1) Indications
posterior corneal dystrophies (Fuchs’, PPMD…)
aphakic, pseudophakic corneal edema, bullous keratopathy
ICEs, other endothelial dysfunctions (trauma, FB…)
2) Contraindications
corneal ectasias
stromal dystrophies
stromal scarring (infection, interstitial keratitis, lipid keratopathy…)
anterior corneal dystrophies (Reis-Bucklers, Salzmann, Meesmann…)
(Krachmer 1327p~1328p)
22. 유수정체 또는 인공수정체 안에서 기증각막을 0.25mm 크게, 무수정체안에서 0.5mm 크게 한다. 기증각막의 크기가 수용각막보다 0.25mm 크게하는 것이 보통이다. 12시 방향을 먼저 봉합하고 6시 방향을 봉합하는데 이 때 6시 방향의 봉합이 가장 중요하다. 기증각막의 위치를 결정하게 되어 기증각막과 수여각막의 간격을 일정하게 만들어줌. 간격이 일정하지 않으면 수술 후 심한 난시를 유발한다. 공막고정링을 사용하면 공막함몰을 방지하는 순기능도 있으나 이때 유발되는 견인에 의하여 각막이 찌그러지게 되어 술 후 난시를 유발한다. 각막 난시를 줄이기 위해 편평한 경선 쪽의 봉합사를 조금씩 당겨서 가파른 경선 쪽으로 보낼 수 있다. 이 술기는 수술 도중(각막계가 장착된 수술 현미경 사용) 또는 수술 후 1주에서 한달 이내에 할 수 있으나 봉합사가 끊어지지 않도록 주의해야한다. 3D 이상의 각막 난시가 지나치게 단단히 봉합된 단속 봉합이 원인이라면 수술 한 달 이후에 2주 간격으로 선택적으로 봉합사를 1~2개씩 제거 가능할 수 있다. 꽉 조인 봉합은 수술후 6-8주 경에 조기 제거할 수 있다.
23. 각막이식 후 각막난시를 줄이기 위해 각막계에서 각막주름간격이 좁게 나타나는 경선에 relaxing incision을 시행한다.
<Techniques for reducing postkeratoplasty astigmatism> (Krachmer p1402, Box 120.3)
A. Spectacles or contact lens wear
- 안경이나 경성 콘택트 렌즈(RGP lens)를 사용 (한 p409 구판?)
- Contact lenses can reduce both aniseikonia from high myopia and meridional magnification from large degrees of astigmatism.
B. Selective suture removal
- Continuous suture: suture material can be rotated from area of relatively loose suture to tight areas
C. Relaxing incisions
- 장점 - Ease of performance of the technique, a short stabilization period (3–6 weeks), the correction of a large range of astigmatic error
- 단점 - Unpredictability of results, inadvertent perforations that require resuturing of the wound
- The placement of the relaxing incisions is based on the steep axis of astigmatism as determined by the corneoscope, corneal topography, and/or the refraction. The incision length should be 45 to 90 degrees, centered on the steep semimeridian axis, using a metal microscalpel to a stromal depth of 70–80%.
D. Compression sutures
- If the relaxing incisions themselves cannot correct the astigmatism, compression sutures may be placed across the graft–host interface 90 degrees away from the relaxing incisions.
E. Wedge resection
- This procedure is usually reserved for correcting very high levels of astigmatism on the order of greater than 8.0–10.0 D. Wedge resections steepen the flat corneal meridian and cause a compensatory flattening of the steep meridian. To perform a wedge resection, the flattest meridian of the cornea is marked and a diamond blade is used to make a cut in the graft–host interface at about 90% depth and of approximately three clock hours long. A second arcuate incision is made in the recipient cornea angled to the first cut.
F. Laser vision correction: LASIK or PRK
- 심한 근시 또는 난시는 수술 1년 이후에 LASIK 수술로 교정할 수 있으며 좋은 교정 효과가 있으나 일반적인 라식 수술보다 부정난시가 잘 생기고 라식 재수술의 비율도 훨씬 높아짐 (한 p409)
24. 전층각막이식 시 안압상승 예방하기 위해 전방각 주위 점탄물질을 충분히 제거해야하며 봉합을 깊고 짧게 한다. 단단한 봉합을 피하며 공여각막 직경은 9mm보다 작게 한다. 공여각막의 크기를 수혜부와 같게 하면 안압 상승을 유발할 수 있다.
<Elevated IOP after PKP> (Krachmer p1445-6)
A. 술 후 안압 상승을 유발할 수 있는 인자 (iridocorneal angle compression 유발하는 인자)
- Tight suture
- Long suture bite
- Lager trephine size
- Smaller recipient total corneal diameter
- Same-size donor-host trephination
- Increased recipient peripheral corneal thickness
- 그 외의 인자: retained OVD, intraocular inflammation, anterior synechiae causing angle closure, papillary block
B. PKP 후 안압을 잴 때는 표면이 불규칙하고 fluorescein이 suture 근처에 pooling 되므로 Goldmann 보다는 pneumotonometer 나 electronic tonometer로 재는 것이 좋음
C. 술 전 안압 상승이 예상되는 경우 management
- topical b-blocker, topical α2 receptor agonist ± oral carbonic anhydrase inhibitor
- prostaglandin analogs, miotic agents: anterior segment inflammation 유발하므로 금기
topical medication은 secondary epitheliopathy 유발할 수 있으므로 가능한 최소로 사용
25. 헤르페스 각막혼탁으로 전층각막이식술을 받은 환자가 술 후 1 개월에 갑자기 각막부종과 함께 전방의 세포와 각막침착물이 나타났다. 세극등현미경 소견에서 전형적인 가지모양상피 병변이 존재하는 경우나 각막내피침착물이 이식편뿐아니라 주변 수용각막의 내피에도 발생하는 경우 각막이식거부반응이 아니고 헤르페스 각막포도막염을 시사한다.
26. PKP 후 Herpes의 재발을 의심할 수 있는 상황으로는 Dendritic ulceration within the graft, Geographic ulceration, Herpetic stromal infiltration of the graft가 있다.
<Herpetic Keratitis after Keratoplasty – Recurrence> (Krachmer p1425-26)
A. Manifestation
- Dendritic ulceration within the graft
- Geographic ulceration
- Herpetic stromal infiltration of the graft
- Graft edema, vascularization, scarring, perforation
B. Mechanism of recurrence
- Transmission of the virus from the trigeminal ganglion or superior cervical ganglion (5th cranial nerve to the cornea and ciliary body)
- Ocular shedding of virus into the tear film
C. Risk of recurrent
- Application of topical corticosteroids without the concomitant use of antiviral medication
D. DDx. with corneal allograft rejection (Krachmer p1413-14)
- Presence of a typical dendriform epithelial lesion
- Endothelial KP in herpetic inflammation (not confined to the graft but involve as well the peripheral host endothelium)
27. 각막이식을 시행한 후 Suture related infection을 보인다면 동반된 각막 상피 결손이 있으며 주로 single lesion으로 발생한다. 숙주, 이식 각막에 발생할 수 있으며 건성안, 헤르페스 각막염시 발생할 수 있다. 느슨한 봉합사가 감염의 핵일 가능성이 높다.
28. 각막이식 후 발생한 suture related immune keratitis가 세균각막염과 구별되는 특징은 아래와 같다.(3가지)
* 봉합관련면역침윤 : 다발성, 일반적으로 수용각막과 기증각막접합부의 수용각막쪽에서 발생, 상피결손 동반하지 않음
* 감염성 봉합 농양 : 단독적, 수용각막과 기증각막 접합부의 수용각막과 기증각막 쪽 모두에서 발생, 상피결손 동반.
29. 충혈, 시력감소, 광과민성, 불편감 등이 수시간 이상 지속되면 거부반응으로 생각할 수 있다.
30. KP시 Flieringa ring 사용의 적응증으로 Aphakia, Vitrectomized eye, High myopia, Keratoconus, 소아나 젊은이의 눈 등이 있다.
31. 각막이식 봉합시술 중 수여각막의 원형 절제 시 6.5mm 이하로 크기가 너무 작으면 수술 후 난시가 심해지며, 8.5mm 이상으로 너무 크면 거부 반응의 확률이 높아지고 앞방각 손상을 받을 수 있다. 절제할 수여각막의 직경이 7~9mm 이면서 유수정체안 또는 인공수정체안인 경우에는 기증각막을 0.25mm 더 크게 하고, 무수정체안인 경우에는 0.5mm 크게 하는 것이 보통이다.기증각막을 봉합할 때는 6시 방향에서 하는 두 번째 봉합이 가장 중요, 기증각막의 위치를 결정하여 기증각막과 수여각막의 간격을 일정하게 해주고 간격이 같지 않을 경우 술 후 심한 난시 유발한다.(cardinal suture순서: 12->6->3->9) 봉합침은 언제나 기증각막을 먼저 관통하며, 기증각막 주변절제면에서 1mm 떨어진 곳에서 들어가 가능한 한 데스메막 가까이까지 간 다음 수여각막의 데스메막 가까이로 들어가 수여각막절제면에서 1mm 떨어진 곳으로 나옴, 데스메막을 완전히 관통하면 그곳을 통해 방수가 누출될 수 있으므로 조심해야한다. 기증각막이 너무 크면 각막의 경사가 심해지므로 수술 후 근시 상태가 되기 쉽고, 반대로 너무 작으면 봉합할 때 기증각막이 팽팽하게 잡아당겨져 수술이 어렵고 수술 후 원시 상태가 된다. 일반적으로 단속봉합에서는 16개, 단순연속봉합에서는 24개, 이중연속봉합에서는 12+12개, 복합봉합에서는 12+12개의 봉합을 하는 것이 보통이며 봉합방법과 수는 수여자의 나이와 각막상태에 따라 달라진다. 단속봉합을 선호하는 경우는 수여각막에 혈관이 많아 수술 후 거부반응의 위험성이 높을 때, 소아인 경우 선택적인 봉합사를 제거하기 쉽도록 단속봉합을 선호한다.
* Wound leak (Krachmer p1385)
- Flat A/C, wound or suture track leak: immediate surgical repair
- Formed A/C, wound or suture track leak: pressure patch, soft bandage contact lens, rotation of suture in case of continuous suture → 24~48hr 후 계속 leak 있으면 surgical repair
Surgical repair: removal and replacement of suture
32. 맥락막 흑생종으로 사망한 환자의 각막은 각막이식 시 공여각막으로 사용할 수 있다.
<기증각막의 사용 금기사항> (2판 p394) (3판 614p)
A. 전층각막이식
1.사인 불명
2. 원인 불명의 중추신경계질환에 의한 사망
3. 크로이츠펠트-야콥씨병 (Creutzfeldt-Jakob disease)
4. 아급성 경화성 뇌염
5. 진행다초점백색질뇌증
6. 선천성풍진
7. Reye 증후군
8. 급성 바이러스성 뇌염
9. 급성 패혈증
10. 급성 세균성 또는 진균성 심내막염
11. 급성 바이러스성 간염
12. 공수병
13. 안질환
i. 망막모세포종
ii.전안부의 악성종양
iii. 급성 안질환, 결막염, 공막염, 홍채염, 포도막염, 초자체염, 맥락막염, 망막염
iv. 선천성 또는 후발성 안질환으로 중심각막에 혼탁이 있는 경우
v. 군날개, 안구표면질환으로 중심각막에 혼탁이 있는 경우
14. 과거에 안내수술을 받은 경우
15. 급성 백혈병
16. 급성 전이성 림프종
17. B형 간염 항원 보균자
18. 에이즈바이러스-항원양성 기증자
19. 후천성면역결핍증 (AIDS)
20. 후천성면역결핍증 환자이거나 에이즈바이러스 감염 위험이 있는 모체에서 태어난 소아
21. 인간림프종 T-세포림프종바이러스-Ⅰ 또는 인간림프종 T-세포림프종바이러스-Ⅱ 감염
22. 활동성 매독
23. C형 간염 항원 보균자
B. 표층각막이식, 상층각막성형술 또는 공막이식
금기 대상은 전층각막이식과 같으나 각막기질에 손상이 없는 상태에서는 사용 가능. 즉 무수정체안, 홍채염의 기왕력 등
29. 맥