눈꺼풀염

1. 가려움과 충혈로 내원한 환자에서 속눈썹에 무언가가 관찰되었고 속눈썹 뽑아서 현미경으로 관찰시 0.1-0.3mm 관찰된다면 데모덱스를 의심할 수 있다.

 

2. 메이봄샘의 지질은 눈물의 증발을 막아주는 역할을한다. 여성 호르몬의 감소는 MGD를 악화시키며 융해점은 정상결막표면의 온도와 비슷하다. 용해점이 내려가면 지질액화 장벽이 무너지게 된다. 메이봄샘의 개수는 아래눈꺼풀보다 윗눈꺼풀이 많으며(위 30~40개, 아래 20~30개) 메이봄샘의 배출구는 점막피부경계 바로 앞쪽에(속눈썹의 후방, 피부점막 경계부의 전방) 위치한다.

 

3.  에스트로겐은 지질생성을 감소시키고 안드로겐은 지질생성을 증가시킨다. 마이봄선 기능장애는 눈꺼풀 기능의 저하 및 분비기능 장애로 인하여 나이가 들수록 증가한다.  마이봄샘촬영은 마이봄선 위축을 평가할 수 있다.

라. 마이봄샘의 길이는 아래눈꺼풀보다 위눈꺼풀이 길다. 마이봄선이 눈꺼풀판 tarsal plate 의 전 두께를 차지하기 때문에 윗눈꺼풀 길이가 더 길다. (7-8mm vs 3-5mm) 마이봄선 기능장애에서 마이봄샘의 용해점이 증가 또는 감소할 수 있다.

 

* 마이봄샘촬영(Meibography)는 눈꺼풀을 뒤짚은 후 적외선촬영기 혹은 비디오 영상으로 투조하는 기법이며,이를 통해 마이봄선의 형태를 육안으로 파악할 수 있음. 이를 이용하여 좁아지거나 폐쇄된 마이봄선 배출구,뒤틀리거나 확장된 마이봄선을 관찰할 수 있음.

 

* 마이봄선 기능장애(MGD) 분류

1. 저분비성 마이봄샘 기능장애(Hyposecretory MGD, obstructive MGD) :

마이봄샘의 용해점이 올라감 → 마이봄샘 내부의 지질이 굳음 → 마이봄샘의 분비 감소 → 증발성 안구건조 발생

2. 과분비성 마이봄샘 기능장애(Hyersecretory MGD, seborrheic MGD) :

비정상적인 지질이 합성되거나 세균의 lipase의 영향 → 마이봄의 용해점이 내려감 → 마이봄샘 내부의 지질도 액화됨 →마이봄의 배출이 과도 → 정상적인 피부에서부터의 장벽기능이 무너져 피지가 눈물층으로 유입 → 눈물층의 파괴

 

4. 안드로겐이 마이봄샘의 분비를 증가시키며 마이봄샘은 눈 둘레근 뒤에 위치한다. 비극성 지방이 극성지방에 더 많다. 84%가 비극성으로 이루어졌으며 바깥의 비극성 안쪽의 극성 이중레이어 구조로 되어있다. 위눈꺼풀에 30~40개, 아랫눈꺼풀에 20~30개로 위눈꺼풀판에 더 많이 존재한다. 피지보다 점도가 높아 피지에 의한 눈물의 오염을 막아준다. 눈물의 지방층 내 극성 지질의 농도증가는 눈물층 파괴를 초래하는데,마이봄선의 분비물은 이러한 극성 지질로 이루어진 피부의 피지로부터 눈물층이 오염되는 것을 막아주는 장벽역할을 한다.

 

5. 온찜질과 눈꺼풀 세수는 말기 atrophy된 마이봄샘 장애나 정상 마이봄샘보다 초기 마이봄샘 장애에서 가장 효과적이다.

왼쪽 : 정상 마이봄샘, 가운데 : 초기 마이봄샘 장애, 오른쪽 : 말기 atrophy된 마이봄샘 장애

 

6. 마이봄샘의 분비에는 눈둘레근이 중요하다. 눈깜박임은 마이봄선의 지질분비에 중요한 역할을 하기 때문이며 실제로 눈을 깜박이면 지질이 안구 표면으로 분출되는 모습이 관찰된다. 최근 연구에 의하면 마이봄선이 남성호르몬 표적장기이며, 남성호르몬의 감소는 지질 성분을 변화시키고 결과적으로 마이봄선기능장애 및 증발성건성안을 유발한다고 한다. 따라서 남성호르몬은 마이봄샘 분비를 촉진시킨다. 마이봄선은 위눈꺼풀에 30-40개, 아래눈꺼풀에 20-30개가 존재하여 위와 아래에 고르게 분포하지 않는다. 마이봄샘에서 분비되는 지방은 중성이다. 마이봄선 분비물은 주로 중성 스테롤과 왁스 에테르로 이루어져 있으며, 극성지질, diester, triester, 유리지방산, 유리스테롤 역시 약간 포함하고 있다. 마이봄샘은 holocrine 샘으로 파괴되면 복구된다.

 

7. 아래 사진에서 공통적으로 이상을 보이는 구조물은 Meibomian gland이며 분비하는 눈물층은 지질층이다. 

 

8. 경구 Tetracycline이 치료에 효과적인 질환으로 marginal keratitis, meibomianitis, phlyctenulosis가 있다. 

Marginal keratitis에서 Systemic antibiotics(TC,DC,EM)이 재발성이거나 significant한 meibomian gland disease가 있을 때 indication이 된다. 자주 재발하거나 마이봄선염증이 동반된 경우 테트라사이클린, 독시사이클린, 에리트로마이신 등을 사용할 수도 있다. Meibomianitis에서는 Systemic antibiotics(TC,DC,Minocycline)이 도움이 될 수 있으며 minocycline은 refractory case에서 사용할 수 있다. 또한 TC,DC는 동반된 rosacea치료에도 효과적이다. 눈꺼풀 위생+TC, DC+국소 항생제와 스테로이드 점안을 시행한다. 일반적으로 증상이 심한 마이봄선기능장애 환자의 전신 항생제 치료를 시행하는데 사용되는 약으로는 경구 테트라사이클린, 독시사이클린, 미노사이클린 등이 있다. 테트라사이클린보다는독시사이클린이 선호되고 (하루 4회 vs 하루 2회) 미노사이클린은난치성 환자에서 2차적으로 사용한다. 치료효과를 나타내려면 적어도 수주간은 복용해야 한다. Phlyctenulosis의 경우 Oral tetracycline이 difficult phlyctenularkeratoconjunctivitis에서 효과적인 보조적인 치료로 알려져 있다. 치료에 반응하지 않거나 자주 재발하는 경우는 테트라사이클린 경구요법이 좋은 효과를 보였다는 보고가 있다.

 

Tetracycline indication : Blepharitis, Dry eye syndrome, MGD, Phlyctenulosis, Rosacea, Staphylococcal marginal keratitis, Chlamydia infection(Inclusional conjunctivitis, Trachoma, Ophthalmia neonatorum-부모치료, 아기는 TC 안쓰고 Erythromycin)

 

9. 50세 여자환자가 2일 전부터 시작된 좌안이물감 및 통증을 주소로 내원. 각막 윤부 8시 방향에 2mm 크기의 원형의 기질 침윤이 있었고 중심부에 작은 상피 결손을 동반하였다. 눈꺼풀 중심 속눈썹 주위로 collarette(환상반)가 관찰되었다. 이러한 환자에서는 증상 호전을 위해 점안 스테로이드를 사용할 수 있다.

환자는 포도구균 가장자리 각막염으로 진단할 수 있으며 “Staphylococcal marginal keratitis + infectious staphylococcal blepharitis”을 특징으로 한다. 앞눈꺼풀의 염증, 홍반, 모세혈관확장, 가피, 환상반, 궤양이 특징이고, 배양 결과 46%가 황색포도구균 양성이며, 거의 모든 경우 피부포도구균배양 양성이 동반된다. 포도구균 가장자리 각막염은 스테로이드 점안약 사용이 주요치료이다. 동반된 눈꺼풀에 대한 치료로서 온열요법, 눈꺼풀 청결 및 항생제 안연고를 사용하고, 자주 재발하거나 마이봄선염증이 동반된 경우 테트라사이클린, 독시사이클린, 에리트로마이신 등을 사용 할 수도 있다.

 

10. 포도구균 가장자리 각막염(Staphylococcal marginal keratitis=Staphylococcal catarrhal ulcer=Staphylococcal  catarrhal infiltrate)에서는 스테로이드 사용 때문에 HSV marginal ulcer와 감별이 중요. Acyclovir 투여는 필요치 않다.  눈꺼풀에 있는 포도구균 항원에 대한 제3형 면역반응으로 항원-항체 결합에 의한 면역복합체가 주변 각막에 침착되고. 스테로이드 점안약 사용이 주요 치료이다. 동반된 눈꺼풀염증에 대한 치료로서 온열요법, 눈꺼풀청결 및 항생제 안연고를 사용하고, 자주 재발하거나 마이봄선염증이 동반된 경우 테트라사이클린, 독시사이클린, 에리트로마이신 등을 사용할 수도 있다. 대개 각막 중심부를 침범하지 않으며 2,4,8,10시 방향에 주로 생기며 lesion은 limbus와 평행하게 발생하며 limbus로부터 1-2mm 떨어져 있다. 감염각막궤양의 경우 상대적으로 각막 중심부에 보다 가까이 위치하는 경향이 있다는 점에서 감별이 가능하다. 

Staphylococcal marginal keratitis

HSV marginal ulcer

 

11. 60세 여자가 자꾸 양안이 건조하고 결막이 충혈되어 내원하였다. 검사상 안검을 누를 때 분비물이 나오는 소견이 관찰된다면 마이봄선 기능장애로 진단할 수 있다. 마이봄선 기능장애는 Rosacea (주사, 딸기코)가 흔히 동반되는데 약 63%에서 병발한다는 보고도 있다. 주사가 흔히 동반되는 것은 혈관확장 때문이 아닌가 생각된다. 마이봄선이 일종의 피지샘의 변형된 형태이기 때문에 주사 환자에서 피지샘에 이상이 발생하듯 마임봄선에도 역시 장애가 발생하고 대개 비대화와 충전으로 나타나게 된다. 심한 눈꺼풀염증의 증상을 호소하는 환자에서는 전신 항생제 투여의 효과가 나타나기 전까지 topical antibiotics와 steroid점안이 효과가 있기도 하다. 국소 스테로이드는 심각한 안합병증을 유발할 수 있으므로 주의해야한다. 점안치료는 항생제와 항염증제 치료로 구성된다. 눈꺼풀에 염증이 많은 환자는 전신 경구항생제 치료가 나타나기까지 단기간 항생제-스테로이드 복합 연고 제제를 사용하면 초기에 효과를 볼 수 있다. 또한 T-BUT가 감소한다. 마이봄선 기능장애는 눈물막의 불안정성이 초래되고 눈물 증발이 촉진되어 건성안 증상이 나타날 수 있다. 마이봄샘 장애는 눈물의 부족과 잘 동반되며 눈물의 증발 증가와 더불어 생성의 감소도 있으므로 특히 심한 안구건조 증상을 호소한다. 마이봄선기능장애는 종종 눈물분비 감소를 동반하게 된다. 각막하측에 플루레신에 염색되는 소견이 관찰된다.(Krachmer에는 inferior에 Staphylococcalblepharoconjunctivitis때 stain이 잘 된다고 나와있고 중대 족보에 Saphylococcal, Seborrheic, MGD 모두 inferior에 PEE가 잘 관찰된다고 되어있다. 각막3판에는 ‘각막과 결막이 종종 염색된다’라는 문장만 있음)

 

12. Meibomian gland obstruction 관찰되며 Cornea, Conjunctiva 에는특이소견 없으며, lid margin에 ulceration 이나 erythema, scales 등의 특이소견이 없는 사진이 제시된다면 마이봄샘염으로 진단할 수 있다. 마이봄선 기능장애는 눈꺼풀테는 주로 두꺼워져 있고, 과각화, 혈관화, 모세혈관확장증, 홍반, 패임 등을 주로 동반한다. 염증은 있을 수도 있고 없을 수도 있다. 마이봄선의 배출구들은 대개 후방으로 밀려오며, 지질의 고체화 혹은 상피 때문에 보통 orifice capping이 존재하게 된다. 눈꺼풀테를 누르면 지질이 나오지 않거나 극소량만 나오며, 간혹 이상한 형태로 나오게 된다. 분비물은 혼탁하고 과립 혹은 치약 같은 형태로 배출된다.

 

Angular blepharitis는 moraxella(모락셀라 눈꺼풀염) and staphylococcus가 원인균으로 알려져 있다. 

헤르페스 눈꺼풀염은 전형적으로 부종 및 홍반을 동반한 다수의 소수포 형태로 발현된다. 소수포는 감염 첫 주에 관찰되며 궤양은 두 번째 주에 관찰된다. 눈꺼풀의 경계는 대개 부어 있으며 촉진 시 부드럽다. 눈꺼풀 병변 주변의 결막은 충혈되어 있고 여포반응이 눈꺼풀 결막에서 흔히 관찰된다.

 

감염성포도알균 눈꺼풀염은 속눈썹 주위에 권축륜 (파괴된 피부에서 분비되는 섬유소와 그 찌꺼기가 속눈썹을 따라 뭉친 것)이 보이고 이를 제거하면 속눈썹 기저부를 따라 궤양이 보인다. 속눈썹의 눈썹탈락증, 백모증이 종종 관찰되고 눈꺼풀테에 흉터가 남기도 한다. 각막염도 동반될 수 있는데 각막 하부 1/3에서 호발하며 평평한 점상상피성진무름이 나타난다.