1. 라식과 비교했을 때 SMILE의 장점은 건성안 발생이 적다는 점이다. 통증이 더 적지 않으며 시력 호전이 더 빠르지 않다. 코마수차 발생이 더 적지 않으며 고도원시 환자에서 더 유리하지 않다.
2. 25세 환자가 굴절교정수술 받으러 병원 내원, 백내장은 없었다. 현성굴절교정검사상 우안 -15.25D=-0.5x180 좌안 -15D=-0.5x180이었다. 중심각막두께 450um, 전방깊이 3.5mm였다 알맞은 치료는 phakic IOL 이다. 따라서 LASIK, PTK, LASEK은 적합하지 않으며 나이가 어리므로 수정체제거보다는 phakic IOL이 더 합당하다.
3. 굴절교정수술을 한 환자가 한달 전 눈을 다치고 나서 시력저하로 내원 후 아래와 같은 사진의 모습을 보인다면 Epithelial ingrowth를 의심할 수 있다.
4. 아래 사진과 같이 유수정체안내렌즈삽입술 받은 왼쪽 환자가 오른쪽 환자보다 발생할 가능성이 높은 합병증은 백내장이다. 후방인공수정체는 내피세포손상의 위험성이 낮고, 전방각과 관련도니 합병증이 적으나, 백내장 발생빈도가 상대적으로 높다. Vault가 낮을수록 백내장의 발생이 증가한다. 왼쪽은 Low vault 오른쪽은 High vault를 보여준다.
5. 각막굴절교정 수술전 sph -6.0D, 수술 후 각막굴절력 39D. 1년 후 시력저하, 나안 0.3, 각막굴절력 39.5D일 때 핵백내장을 의심할 수 있다.
6. 아래 사진과 같은 환자가 시력자하로 내원하였을 때 방사상각막절개술을 받은 것으로 추정할 수 있다.
7. 라식은 일반적으로 < -12D, 원시는 < +5D까지 권유하며 relative contraindication으로 각막이 지나치게 편평(K<41)하거나 만곡도가 큰 경우 (K>46), 각막두께 얇은 경우(적어도 500㎛) 등이 있다. 최소 300~325㎛는 남겨야 한다고 주장하는 견해가 보편화되고 있는 추세이다. Posterior elevation 50um은 keratoconus 소견이다.
8. 각막 전체의 파면수차를 살펴보면 Spherical 수차는 4차 수차이며 Astigmatism은 2차 수차이다. 동공이 커지면 구면수차는 증가하며 원추각막에서 코마수차(3차)가 증가한다. 근시교정 각막수술 후 구면수차와 코마수차는 증가, defocus는 감소한다.
9. Limbal relaxing incision이 코쪽 Nasal에서 들어간다면(사진은 이렇게 제시되었다함) 도난시를 교정하기 위한 시술이다.현성굴절검사를 기준으로 시행하지 않으며 구면대응치가 근시로 이행하지 않는다. 절개창에 근접하여 시행하는 것은 금기가 아니며 고령일수록 작은 절개를 시행해야 효과가 있다.
* 직난시=With-the-rule
Steep axis of the cylinder is within 15’ of the 90’ vertical meridian (75 – 105’)
도난시=Against-the-rule
: Steep axis of the cylinder is within 15’ of the horizontal meridian (165 – 015’)
사난시=Oblique
: Steep axis of the cylinder is not within 15’ of the horizontal or vertical meridians (16-74’ and 106-164’)
10. Epithelial Ingrowth After Lasik (동영상, 라식 절편 들고 하얀 상피막을 forceps로 잡아서 제거하는 모습)에서 각막 절편 가장자리에서 2mm 이내이면 관찰한다. 불규칙 난시가 발생할 수 있으며 원시교정보다 근시교정 시 더 흔히 발생하는 것은 아니다. Adjuvant treatments로 에탄올을 사용할 수 있다. flap을 들고 기질로부터 epithelial cell을 긁어내야한다. (flap의 아래쪽도)
Risk factors
: epithelial basement membrane dystrophy, history of recurrent erosions, increased patient age, diabetes mellitus, and epithelial ingrowth in the contralateral eye, Operative risk factors include intraoperative epithelial defect, postoperative inflammation (lamellar keratitis), flap relift, enhancement procedure, flap edema from any cause, flap misalignment or shift, ablation extending past the flap diameter, irregular flaps, buttonholes, free cap, LASIK in prior corneal transplantation or radial keratotomy
Classification
Grade 1: thin ingrowth, 1-2 cells thick, limited to within 2 mm of flap edge, transparent, difficult to detect, well-delineated white line along advancing edge, no associated flap changes, nonprogressive. (No treatment required)
Grade 2: thicker ingrowth, discrete cells evident within nest, at least 2 mm from flap edge, individual cells translucent, easily seen on slit lamp, no demarcation line along nest, corneal flap edge rolled or grey, no flap edge melting or erosion, usually progressive. (Requires non-urgent treatment within 2-3 weeks)
Grade 3: pronounced ingrowth, several cells thick, greater than 2 mm from flap edge, ingrowth areas appear opaque, obvious on slit lamp, white geographic areas of necrotic epithelial cells without a demarcation line, corneal flap margins rolled with thickened white-greyish appearance. Progression results in large areas of flap melting from collagenase release from necrotic epithelium. Confluent haze develops peripheral to the flap edge as flap pulls away, leaving exposed stromal bed in contact with surface epithelium. (Urgent treatment required with close follow-up due to frequent recurrences)
Management: Grade 1 ingrowth may be observed. Grades 2 and 3 require treatment.
: Topical antibiotics and steroids are given postoperatively
: The general treatment for removing epithelial ingrowth is lifting the flap and scraping the epithelial cells from the stromal bed and undersurface of the flap, typically followed by placed of a bandage contact lens
: Adjuvant treatments such as ethanol, mitomycin, phototherapeutinc keratectomy (PTK) have been described for recurrent epithelial ingrowth, however, these may cause adverse effects
: Suturing the flap after removal of the epithelial cells to create a tight apposition between the flap and the stromal bed has been shown to reduce the recurrence rate without the adverse effects of the listed adjunctive treatments.
Adjunctive gluing of the flap after epithelial debribement in recurrent ingrowth cases to improve flap adhesion to the stromal bed has also been reported to have favorable outcomes
11. 다음 중 PRK 후 보우만 막은 손상되면 재생되지 않는다.(각막상피제거시 보우만막의 손상은 최소화 해야 함) 6.5mm 상피결손을 만든 PRK의 경우 대개 2~3일 안에 상피재생이 완료된다. 초기퇴행은 각막상피두께의 감소가 원인이 아니라 창상치유 과정에서 새로 형성된 아교질과 프로테오글리칸, 히알루론산이 불규칙하게 세포 외기질에 침착되면서 각막혼탁과 근시퇴행 및 빛의 산란을 유발하여 시력장애를 초래한다.
각막상피의 반결합체(Hemidesmosome)는 감소한다. or 각막상피 바닥막은 수 주 이내 균일한 형태로 재생된다.
각막상피제거방법 (p.734) 알코올을 이용한 경우 분리면이 상피의 바닥막 내부에서 일어나기 때문에 반결합체의 분열과 손상, 바닥막의 불연속성, 상피바닥세포의 분열과 손상을 초래하는 문제점이 있다.
epi-라식은 알코올 대신 epikeratome을 이용하여 기계적으로 상피를 분리하여 상피절편을 만드는 방법을 말한다. 상피절편의 전자현미경적 관찰을 통해 상피의 바닥막 하부에서 분리가 일어나는 것이 증명되었는데, 상피바닥막 보전은 상피를 온전하게 유지시키는 데 도움을 주는 장점이 있다. LASEK과 epi-라식은 전통적인 PRK에 비해 상피절편의 상존과 부탁이 나타나고 바닥막이 보존되며 눈물의 사이토카인에 대해 상피절편이 방어하는 역할 등에서 잠재적 이점을 지니게 된다.(p.730) PRK때 상피바닥막을 제거하는 것이 각막혼탁 발생과 관련이 있으며, 그 증거로 LASEK에서는 각막혼탁이 상대적으로 덜 발생한다고 보고된 바 있다. (p.740)
12. 30대 남자 양안 -12D, 각막두께 우안 480um, 좌안 460um, 전방깊이 3.2, 내피 정상이었다. 이 환자에게 가장 적절한 굴절교정 수술은 phakic IOL이다.
13. 40대 여자 환자, 우안 -8D, 좌안 -5D 근시, 양안 교정시력은 1.0 이고 중심각막두께는 각각 540um, 550um 이며, 전방 깊이와 각막 내피세포 수는 정상이면 LTK나 intrastromal corneal ring은 적용하기 어렵다.
14. 라식수술을 받은 적이 있는 30대 남환이 우안에 외상을 입은 후 교정수술을 받고 1년 후 아래 사진과 같은 소견으로 내원하였을 때 epithelial ingrowth로 진단할 수 있다.
* 상피내생(각막 3판 p.749)
절단면에서 중심부쪽으로 들어가는 흰색 또는 회색의 얇은 막이나 불규칙한 모양의 덩어리
수술 후 수 주 내에 나타나며 일반적으로 0.9~1.7%의 발생률을 보임
불완전한 각막절편유착, 각막절편 주변부의 상피 손상, 각막절편천공, 각막절편편위 후 재유착, 보강수술 후 발생빈도가 높으며 근시교정시보다 원시교정시 더 잘 생김. 상피바닥막이상증, 반복각막진무름의 병력이 있거나 고령일수록 발생빈도 높음.
15. 각막 기질내고리 삽입술은 근시를 교정하는 데 사용한다. 초기에는 심하지 않은 근시에 적용되었고 범위를 넓혀 원추각막, 전체층각막이식 후 불규칙난시, 엑시머레이저각막절제술 후 각막확장증, 투명각막가장자리변성, 외상 후 불규칙각막등에 적용된다. 각막 기질내고리 삽입술은 투명각막가장자리변성에 적용된다. 주변 각막층다발 사이에 공간을 만들어 각막 중심부 아크의 길이를 감소시켜 중심부를 편평하게 하여 근시를 감소시키는 수술이다. 고리가 삽입되는 깊이는 66%~80% 사이이다. 따라서 표층에 삽입해야 효과가 좋은 것은 아니다. 각막 기질내고리 삽입술은 전방에 포도당 확산을 막는다.
16. 라식의 적응증을 살펴보면 중등도 이하의 근시에서는 매우 좋은 성적을 보이나 고도근시는 중등도 이하의 수술보다 결과가 나쁘다. -10D 이상 고도근시는 40%만 나안시력 20/40 이라는 보고가 있다. 원시는 4D 이내의 원시만 라식의 대상으로 인식하는 경향이 있다. (일반적으로 < -12D, 원시는 < +5D까지 권유) 상대적금기로는 각막곡률값이 41D 이하 또는 48D 이상인 경우나 눈이 작거나 움푹 들어간 환자들이 있다. 수술 후 남는 잔여 기질의 두께가 적어도 250um 이상이어야 하는데, 최근에는 300um를 최소 두께로 정하는 경향이 있다. 각막절편의 두께가 160um이라면 수술 후 전체 두께가 460um, 적어도 410um이상이 되어야 한다는 의미이다.
* 라식 금기 사항
- 절대 금기 : 불안정한 굴절이상, 아벨리노각막이상증, 얇은 각막, 원추각막, 투명각막가장자리변성, 비정상적인 각막지형도, 심한 각막 혼탁, 백내장, 조절되지 않는 눈의 질환(녹내장, 외안부질환, 심한 안구건조증, 신경영양각막염, 사이질각막염, 포도막염, 당뇨망막병증 등), 지나치게 기대가 큰 환자
- 상대 금기 : HSV / zoster keratitis의 과거력, 눈꺼풀염, 중등도 이하의 안구건조증, 반복각막진무름, 상피바닥막질환, 아토피질환, 자가면역질환, 조절되는 녹내장, 임신, 약에 의한 각막착색(amiodarone, isotretinoin), 각막곡률 48D 이상 or 41D 이하, 눈이 작거나 움푹 들어간 환자, 과거의 눈수술 history
- 라식보다 표면절제술이 유리한 경우 : 반복각막진무름, 상피바닥막질환, 얇은 각막, 각막곡률 48D 이상 or 41D 이하, 안구건조증, 녹내장, 작거나 깊은 눈, 안외상의 가능성이 클 경우, 반대편 눈에 라식 합병증이 있을 때
17. 각막지각은 고령 환자를 제외하고는 각막 중심부가 가장 민감하며, 주변 각막으로 갈수록 덜 민감하다. 방사상각막절개술을 시행한 환자는 6개월 후에 31%에서 각막지각저하가 발생한다. 각막이식을 한 경우는 각막이식편의 각막지각이 시간이 지남에 따라 향상되나 정상화되지는 않는다. 짧은 기간 동안의 콘택트렌즈 착용은 각막지각을 의미 있게 저하시키지는 않는다. PRK후 각막지각감소가 초래될 수 있으나 라식보다 심하지 않다. (굴절교정수술 단원에 기술된 위의 문장이 맞다고 생각합니다. 그런데..각막 3판 84pg 각막지각 파트에는 라식이 PRK보다 좋은 각막지각을 보인다는 상반된 내용이 있다는…) 재생 속도는 라식이 더 느리고 회복도 덜 된다.
18. 굴절수술 후 발생한 각막확장증(keratoectasia)의 위험인자로는 수술 받을 당시 어린 나이, 비정상적인 수술 전 각막지형도, 수술 후 얇은 잔여 각막기질 두께, 수술 전 얇은 각막 두께, 고도 근시 등이 있다. 각막내피세포에는 이상이 보이지 않으나 상피세포층 파괴, 보우만막 파괴와 주름, 액포와 불규칙한 기질층이 나타나게 된다. 즉, 각막확장증 주변에 기질혼탁이 관찰되는 것은 아니다. 고도난시가 생긴다. 22도 이상의 skewed radial axis가 특징적이지 않다. 21도 이상의 skewed radial axis는 원추각막 초기 진단에 도움이 되는 지표다. 각막굴절력 지도에서 하측 가파름, 비대칭 아령 모양, skewed radial axis, 게-집게발 모양, 고도난시, I/S 비율 등이 위험을 가진 환자들을 찾아내는 데 유용하다. 따라서 조기 진단에 ultrasonic pachymetry가 pentacam보다 유용하지 않다.
19. 1달전 라식한 환자, 2일전부터 통증과 눈부심으로 내원하였으며각막편과 기질 사이에 여러개의 불규칙한 침윤이 있었다. 라식 수술 후 감염으로 의심하고 각막편을 들고, 검체를 얻어 배양검사를 한다.
* 라식 수술 후 감염 (각막 3판 748p)
임상양상: 세균 감염의 경우 절편의 표면 또는 절편과 기질바닥 사이의 침윤이 관찰되는데, 1-2mm 정도의 크기에 경계가 불분명한 흰색침윤으로 시작하는 경우가 많다. 수술후 2주내에는 Staphylococcus, Streptococcus 에 의한 감염이 가장 많으며, 2주이상 3달 이내에는 진균, Nocardia, atypical mycobactyerium 이 포함된다. 상피결손은 감염율을 증가시킨다.
진단 : 감염이 의심되면 균배양 검사를 시행하여 하는데 절편과 바닥 기질 사이에 병변이 있으면 절편을 들추고 배양을 시행하고 항생제 액으로 세척한 다음 절편을 원래 위치로 되돌린다.
치료 : 4세대 플루오로퀴놀론 + 세파졸린 30분 간격 점안 or 반코마이신 점안
스테로이드 감량 혹은 중단
배양검사에 따라 항생제 변경
Cf) 광범위 절편사이 각막염 (DLK : diffuse lamellar keratitis, Non specific diffuse interface keratitis)
수술후 1-3일 사이에 주로 발생, 눈의 염증 또는 외상으로 수개월 후에도 발생 가능. 수술중 상피 결손이 생기면 발생확률이 높아진다. 보통 주변부부터 나타나는데, 흰색 또는 회백색의 침윤이 모래를 뿌려놓은 듯하며 사막의 모래물결 같이 보이기도 한다. 이때는 거의 증상이 없으나 심해지면 통증, 눈부심, 시력저하를 호소하기로 하며 더 진행되면 중심부의 기질융해를 보여 원시 또는 부정난시를 남긴다. 심한 경우가 아니면 전방의 염증반응은 거의 없고 각막상피도 염색되지 않는다.
치료 : 심하지 않는 DLK 는 스테로이드 1-2시간마다 점안, 예방적 항생제 qid 로 후유증 없이 치료되나 수일간의 치료에도 반응이 없거나 처음부터 증상이 심하면 절편을 들추고 기질바닥과 절편면을 관류용액으로 잘 씻어낸 후 스테로이드, 항생제를 집중 점안하며 경과를 면밀히 관찰해야한다.
20. 각막굴절수술 중 Button Hole이 발생하였면 각막판을 그대로 다시 덮고 3~6개월 후 시행한다.
21.k 값이 +41D 보다 작거나 같다면 라섹 수술을 고려할 때 특별한 문제가 없다.
* 라식보다 표면절제술(PRK, LASEK) 이 유리한 경우
반복각막 진무름, 상피바닥막질환, 얇은 각막, 41D 이하 또는 48D 이상의 각막곡률값, 안구건조증, 녹내장, 작거나 깊은눈, 안외상의 가능성이 클 때, 반대편 눈에 라식합병증이 있을 때
* LASEK 적응증(각막2판 437p)
1. 각막 두께가 얇아 라식이 불가능한 고도 근시
2. 눈이 작은 환자
3. 각막이 작은 환자
4. 각막이 너무 볼록하거나 편평한 환자
* 젊은 남성, 폐경기 여성, 그리고 장기 콘택트 렌즈 착용자는 상대적으로 각막 상피편 박리가 어려운 경우가 많아 좀더 오랜 시간의 알코올 처치가 필요하다. -각막 한글책 P437
* 라섹수술의 성공여부: 정상적인 각막상피편을 만드는 것이 필수적인 전구 요건이며 몇몇의 경우에는 각막상피편을 만들기가 쉽지 않은데 그 예를 보면 다음과 같다.
1) 콘택트렌즈를 10년 이상 장기간 사용한 경우
2) 렌즈 사용중 각막염을 여러 번 경험하여 국소적인 혼탁이 잔존한 경우
3) 각막의 크기가 11 mm 이하로 작은 경우
4) 렌즈 사용에 의한 각막신생혈관이 많이 자라 있는 경우
5) 피부나 홍채의 색깔이 진한 경우
22. 라식 수술 후 주변부에서 동공연 근처까지 진행된 형태의 상피내생의 경우 수술적 치료가 필요(단, 진행하지 않거나 기질융해가 없으면 1주, 2주, 1,2,3 개월 간격으로 신중히 관찰)하며, 진행하면 기질융해가 일어난다. 근시보다 원시 교정 후에 발생률이 높으며 산동 후 세극등 현미경 역조명으로 잘 보인다. Ingrowth는 direct focal tangential illumination을 통해 가장 잘 확인 할 수 있고 Dilated pupil을 통한 Retroillumination은 시축근처까지 확장된 큰 ingrowth sheet의 margin을 확인하는데 유용하다.
* Epithelial ingrowth
- Risk factor
① 각막편 주변부의 외피의 손상
② 각막편의 유착이 잘 안 된 경우
③ 각막편이 천공된 경우
④ 심한 층판각막염의 합병
⑤ 그외: 재수술, 원시교정(or 기질표면의 가장자리가 과다 절제된 경우), 미세각막절개도 사용시epithelial cell 유입, 경계면내 표면의 조작, 수술 중 각막편이 접힌 경우, 경계면의 불완전한 세척, 이전의 RK, 재발성 미란, free flap, 반대편 눈의 epithelial ingrowth 과거력, old age
- 치료 적응증 :
① growing (가장자리에서 >2mm à간질융해, 각막면 융해를 막기 위해 치료)
② stromal melting 유발
③ visual axis 침범
④ astigmatism 유발
⑤ 진행이 될 때
- 치료: flap lifting and scrape the ingrowth off the stromal bed
→ flap replacement and interface irrigation
23. PRK와 LASEK후 각막의 상처치유과정을 비교해보면 초기혼탁은 PRK가 LASEK보다 많다. LASEK과 PRK는 epithelial healing time, UCVA, or refractive error에서 차이가 없다. 통증이 적어 63%의 환자가 PRK보다 LASEK을 선호하며, LASEK이 술후 1개월째 corneal haze가 적으나 3개월째에는 두 군간에 차이가 없다. PRK후 fibronectin이 LASEK보다 많이 관찰된지 않는다. 상처치유는 PRK가 LASEK보다 빠르지 않다. (Wound healing : PRK – slow, LASEK – less than PRK
??) LASEK후 상피편의 손상이 많으면 치유기간이 길어진다.(??) 눈물에서 TGF-β1은 PRK에서 LASEK보다 많이 측정된다.눈물에서 TGF-β1는 LASEK에서 PRK보다 적게 측정되고 이것이 술후 초기에 PRK보다 LASEK에서 혼탁이 덜 발생하는 이유로 생각 된다.
24. 라식 수술 후 3일째, 시력 저하를 주소로 내원하여 각막 소견상 각막 절편 interface에는 주변부부터 1*1mm의 다수의 백색 반점들이 관찰며. 통증은 없었으며 전방에 염증 소견도 없다면 비특이성 미만성 층판각막염(nonspecific diffuse intralamellar keratits) 진단 하 절편을 들고 씻어내야한다.
가. 인공 눈물 점안
나. contact lens 착용
다. 스테로이드와 항생제 점안
라. 항생제 점안
마. 절편을 들고 씻어낸다.
* 비특이성 미만성 층판각막염(nonspecific diffuse intralamellar keratits)
- 원인: 마이봄샘의 분비물, 급성다핵 백혈구, 세균의 항원이나 독소, 수술기계나 수술 시 사용하는 소독 물질, 각막절개도에서 나온 쇳가루나 기름, 기타 gentianviolet, 스펀지 등 다양한 물질
- 초기 징후는 술후 첫째 날에 나타나며 늦어도 5-7일 내에 나타남
- 각막의 중심부 혹은 주변부에 백색 또는 연황색의 침윤으로 나타나며, 사막의 모래물결이 연상되게 하기도 한다. 전방 내 세포반응은 거의 동반되지 않음
- 치료: 스테로이드 점안이 주된 치료, 항생제는 예방적으로 점안. 대개 1-2주 이내에 소실되며, 심한 경우에는 초기에 각막판을 들고 세척을 해주어야 함.
Cf. 감염성 각막염
술후 24-48시간 이후에 흔히 발생하며 중등도 이상의 통증이 동반됨.
25. 켈로이드의 경우 LASEK보다 LASIK가 유리하다.
* 라식수술의 적응
고도근시, 고도난시와 같은 심한 굴절이상과 PRK 후 문제가 생기리라고 생각되는 켈로이드 체질인 경우 등이 적응증에 속했으나 현재는 그 범위가 많이 넓어짐.
* LASEK 의 장점
1. 각막두께에 따른 제한이 없이 경도, 중등도 및 고도근시 환자에 모두 시행가능
2. 눈이 작거나 각막직경이 작거나 각막이 너무 볼록하거나 편평하여 절편 제작이 위험할 경우에도 시술 가능
3. 술후 안구건조증도 라식에 비해 빨리 회복됨.