* 근시교정굴절수술환자에서 사용하는 공식 중 가장 맞는 것은 barret true K이다.
* 백내장 수술을 위해 도수측정 시 근시굴정교정수술을 받은 이후의 각막굴절 K값을 이용하면 원시화 편향된다. Lens position effect는 있다. 고도 근시인 경우 SRK-Ⅱ 보다는 수술 후 전방 깊이의 예측, 망막 두께, 각막굴절을 보정한 SRK-T, Holladay가 더 높은 굴절력 예측을 가진다. 유리체에 실리콘 오일이 삽입된 경우 원시화된다. IOL master(광학)는 후낭하백내장, 심한 백내장, 혹은 환자의 주시 협조 불능으로 인하여 결과를 얻을 수 없다는 단점이 있다.
* 안축장 길이가 짧은 경우에는 Hoffer Q, Hollday II의 정확성이 좀 더 높은 것으로 알려져 있다. 일반적으로 각막이식술 후 12개월 정도 경과하면 각막 굴절력이 안정되는 것으로 알려져 있다. 하지만 봉합사를 제거하면 각막굴절력이 변하게 되므로 봉합사를 완전히 제거하고 약 3~6개월 후 각막굴절력이 안정되면 백내장수술을 시행하는 것이 좋다. 일반적인 각막곡률계검사를 해서 그 곡률값을 도수 계산에 사용되면 백내장수술 후 목표치보다 원시 쪽으로 결과가 나타나며, 이전의 굴절교정 정도가 클수록 그 오차가 커지게 된다.
* 각막 굴절력 측정을 위한 기기로 자동각막굴절계, IOL Master, 각막지형도가 있다. 자동각막굴절계는 각막 중심의 3.0 mm 부위의 점들을 측정하고, IOL Master는 각막 중심의 2.5 mm 부위의 6점을 측정하고, 각막지형도는 각막 전체에서 수천 개의 점을 통하여 각막 굴절력(Sim K)을 측정한다. 이러한 차이로 인하여 각 측정된 값에는 차이가 있을 수 있으며, 특히 난시 렌즈를 넣고자 할 때에, 검사 간에 보여주 는 난시값과 난시축의 오차는 술자가 난시 렌즈를 선택하는 데에 있어 결정을 어렵게 한다. 따라서 자동각막굴절계와 IOL master에서 각막 굴절률이 차이 나는 가장 큰 이유는 각막 측정 부위의 차이 때문이다.
* 인공수정체 도수 결정에서 13세 전까지는 원시를 목표로 한다. Haigis 도수 계산 시 ACD가 필요하다. Haigis-L은 근시교정 수술안에서 인공수정체 도수 계산을 위해 독일 Zeiss사의 UIL Master에서 이용할 수 있는 공식으로 ELP를 구할 때 발생할 수 있는 오류를 보정하기 위해 측정된 값에서 0.35D를 뺀다. 실리콘기름이 충전된 눈의 안축장 측정이 부정확한 이유는 실리콘기름이 충전된 눈의 굴절률은 1.4035로 정상 유리체의 1.33보다 높을 뿐만 아니라, 초음파 속도가 정상 유리체에서 보다 느려져 안축장이 실제보다 더 길게 측정되기 때문이다. 그 이외에도 실리콘기름 이 초음파를 흡수하여 초음파의 투과성이 저하되기도 하며, 수정체가 있고(1,139 m/sec), 없고(1,052 m/sec)에 따라 초음파의 속도가 변하며, 안축장의 길이에 따라, 사용된 실리콘기름의 점성에 따라서도 안축장 측정에 오차가 발생할 수 있다고 보고되고 있다. IOL Master는 실리콘기름을 제거할 눈에서 인공수정체 삽입이 필요한 경우, 인공수정체 도수계산 을 위해 유용하게 사용될 수 있을 뿐만 아니라, 술 후 만족스런 목표 굴절값도 얻을 수 있다.
* 인공수정체도수 결정을 위해 안축장을 반드시 측정해야 하는 경우는 고도근시안에서 투명수정체절재술 및 인공수정체삽입술의 경우이다. 즉, Lens가 제거 되는 경우에는 AL 값이 반드시 있어야 함. 그 외에 aphakia, pseudophakia, phakic eye 에서는 refraction formula 를 이용해서 IOL power 를 구할 수 있으므로 AL 가 반드시 필요하지 않음. 대신 corneal power와 refractive error, vertex distance가 필요.
* IOL 도수 결정 중 Effective lens position 이 시력에 중요한 영향을 미친다. IOL삽입 후 전방이 얕아지면 근시화가 된다다. 수술 후 시간이 지남에 따라 전방이 깊어지므로 인공수정체가 결국 뒤로 이동하여 원시 쪽으로 이동하는 경향이 있다. 이 말을 반대로 생각하면 전방이 얕아지면 IOL이 앞으로 이동하는 상태기 때문에 근시화가 된다. 실리콘 오일이 들어있으면 초음파의 속도가 느려지게 됨. Axial length가 24.5mm~26.0mm에서는 Holladay1 공식이 가장 정확, 26.00mm 를 넘을 경우 SRK T, Axial length가 22.00mm 보다 작을 경우 Hoffer Q, Holladay2
* 굴절교정 후 백내장 수술 시 근시교정한 눈의 경우에는 각막중심부의 굴절력이 주변부보다 상대적으로 더 낮은 값으로 변화된 것을 놓쳐 각막 곡률이 보다 높은 값으로 측정된다. 근시교정안의 경우 낮은 K값이 반영되어 IOL의 위치가 실제보다 각막에 가깝게 위치하는 것으로 계산된다. 따라서 백내장 수술 후 정시가 되는 IOL값이 실제보다 낮게 나와 술 후 목표굴절력보다 원시로 나타나는 요인이 된다. 술 전 정보가 없을 때 haigis-L 방법이 사용될 수 있다. 이전의 굴절교정 정도가 클수록 그 오차가 커지게 된다. 임상병력방법(clinical method)은 술전 K값과 술후 6개월 이내의 굴절검사값을 알 때 시행할 수 있다
- 술전데이터를 모를 때
콘택트렌즈 이용법 : Estimated K = CL BC + CL power + CL overrefraction – MR
변형 Maloney 방법: central topographic power를 이용해서 K를 구함.
Haigis-L 공식 : 임상병력 방법을 기반으로 보정곡선을 이용, 유효 각막곡률 1.3315 in haigis forula of IOL master
Orbscan 각막형태검사계 이용법 : Orbscan의 K 이용
Pentacam 이용법 : 중심순 각막 굴절력 방법(trunet power map) or BESSt &BESSt 2
Shammas-PL 공식 : 인공수정체 위치 계산이 K값에 영향받지 않는 공식을 이용.
* 인공수정체를 홍채 고랑에 넣을 경우 원래 도수에서 0.75 ~ 1.25 Diopter 감소시킨다. 라식으로 근시교정 받은 후 수술 후 각막굴절값으로 인공수정체선택시 수술 후 원시가 된다. ELP를 계산할 때 굴절 교정수술 후의 K값을 사용하면 근시 교정안의 경우 낮은 k값이 반영되어 IOL의 위치가 실제보다 각막에 가깝게 위치하는 것으로 계산된다. 따라서 백내장 수술 후 정시가 되는 인공수정체 도수 계산값이 실제보다 낮게 나와 백내장 수술 후 목표 굴절력보다 원시로 나타나는 요인이 되며 원시의 경우에는 그 반대가 된다.
* 굴절교정수술 후 백내장 수술시 수술 전 데이터가 있을 때 도수계산 방법
1) 임상병력 방법: 수술 전 K와 수술 후 6개월 이내 굴절 검사값 이용.
2) Feiz-Mannis 방법 : IOL power = IOL the.power + △MR / 0.7
3) Adjusted EffRP 방법 :holloday diagnostic summary 소프트웨어로 EffRP이용해서 계산
4) 각막우회방법 : K pre와 술 후 안축장 이용 à굴절 수술전 굴절 이상치를 타겟으로계산
5) Latkany 공식 방법 :술 후 K 낮은 값 또는 평균 값에 수술 전 굴절 이상치를 보정하여 사용.
6) Masket 회귀공식 방법 : 도수 보정 = 굴절 교정 수술량 x (-0.326) + 0.101
* 굴절교정수술 후 백내장 수술시 수술 전 데이터를 모를 때 도수계산 방법
1) 콘택트렌즈 이용법 : Estimated K = CL BC + CL power + CL overrefraction - MR
2) 변형 Maloney 방법: central topographic power를 이용해서 K를 구함.
3) Haigis-L 공식 : 임상병력 방법을 기반으로 보정곡선을 이용, 유효 각막곡률 1.3315 in haigis forula of IOL master
4) Orbscan 각막형태검사계 이용법 : Orbscan의 K 이용
5) Pentacam 이용법 : 중심순 각막 굴절력 방법(trunet power map) or BESSt &BESSt 2
6) Shammas-PL 공식 : 인공수정체 위치 계산이 K값에 영향받지 않는 공식을 이용.
* PRK 전 굴절력이 -8.0 D, 평균각막 K값이 43.0 이고, 수술 후 백내장이 생기기 전 굴절력이 -1.0 D 인 사람이 백내장 수술을 하러 왔다. 각막 K값이 38.5 이여서 이 값 그대로 백내장 수술을 하였을 때 백내장 수술 후 목표 굴절률보다 원시가 나타난다. 정확한 인공 수정체 값을 계산하면 MR change at corena=8-1=7D, True K=43.0-7.0=36.0D가 된다.(Vertex Distance=0으로 계산)
Clinical history method (3판 p.539~540)
- True K = Preop K – MR change at cornea (ΔMR, 굴절수술로 변화한 MR 값)
- Rc = Rv / (1 – v X Rv)
Rc : 각막 평면에서의 굴절력 refraction at the cornea plane,
Rv : 정점사이 거리에서의 굴절력 refraction at the vertex distance
V: Vertex distance(대략 12mm 정도, 공식에는 m 기준으로 대입(12mm면 v=0.012))
cf) RC를 계산할 때 vertex distance 고려하여 술전,술후의 Rc값의 차를 구해야 함
Clinical history method로 계산. Vertex distance = 0 이므로, MR값 = 각막면 굴절이상으로 생각
: MR change at cornea = -1 – (-8) = 7 D
True K = 43.0 – 7.0 = 36.0 D
→ K값을 38.5가 아닌 36.0을 넣어서 공식에 대입해야 한다는 뜻
이렇게 계산된 K값을 SRK/T, hoffer Q, Holladay I 공식에 대입하여 인공수정체 계산에 사용…, double K 방법을 사용하면 정확성을 높일 수도. 위 정보는 AL 정보가 없어서 계산이 불가능함.
* 근시교정수술 후 인공수정체 도수 계산 공식의 정확성은 Shammas-PL, Masket 과 Hoffer Q, Haigis-L, 임상병력과 Hoffer Q, Latkany flat K 와 SRK/T의 순서로 정확성이 낮아진다. Convergence formula 에서 수술 전 K값을 사용하는 것이 오차를 줄일 수 없다.(convergence formula는 광학에서 쓰이는 것 같진 않다) Contact lens를 이용한 방법은 수술 후 K값을 구할 수 있다. 기본만곡도(base curve, BC)를 알고 있는 콘택트렌즈를 착용시킨 상태에서 검영법을 시행하여 다음의 식을 이용하여 K 값을 구한다. Estimated K = CL BC + CL power + CL overrefraction - MR
* 인공수정체 도수계산시 AXL에 의한 오차가 가장 흔하다. 초음파를 이용한 안축장 측정은 인공수정체도수를 계산하기 위해 가장 중요한 부분이다. AL 0.3mm 당 1디옵터, Keratometry 1 디옵터당 1디옵터의 IOL 오차가 발생한다. IOL을 sulcus에 넣으면 근시화된다. Sulcus에 IOL을 넣었을 경우에는 평균 0.78D myopic shift가 발생한다. Piggy bag으로 IOL을 넣을 대 도수가 큰 것을 뒤에 넣는다. Piggy back IOL 삽입 시 구면수차를 낮추기 위해 sulcus에는 굴절력의 1/3을 넣고 뒤쪽 후방에 2/3 굴절력의 인공수정체를 넣는 방법도 있다. 실리콘 기름이 있을 때의 값을 그대로 사용하면 실제보다 AXL가 길게 측정되어 목표치보다 원시가 될 가능성이 높다. 라식 후의 K값을 그대로 사용하면 K가 실제보다 가파르게 측정된다. 근시교정한 눈의 경우에는 각막중심부의 굴절력이 주변부보다 상대적으로 더 낮은 값으로 변화된 것을 놓쳐 보다 높은 값으로 측정된다. 통상적인 keratometer는 central cornea의 3.2mm zone에서 측정되는데, 이 부위는 central K 보다 가파르게 측정되므로 IOL power가 감소하고, 이로 인해 원시화가 초래된다.
* IOL power를 정할 때에는 Axial length, Corneal power, ELP(ACD)를 알아야한다.
* 굴절 교정 라식 수술 후의 백내장 수술 시 각막굴절교정이 실제보다 높게 측정된다. 이는 근시 교정한 눈의 경우에는 각막중심부의 굴절력이 주변부보다 상대적으로 더 낮은 값으로 변화된 것을 놓쳐 보다 높은 값으로 측정되기 때문이다. AL가 평균치보다 큰 병우 SRK/T, 짧은 경우 Hoffer Q, Holladay Ⅱ의 정확성이 좀 더 높다. 굴절 교정을 한 경우 목표 굴절력보다 원시로 나타나고 원시 교정을 한 경우 반대가 된다. 라식 전 정보가 없는 경우 Haigis-L 공식을 이용할 수 있다. 술 전 K값과 백내장 생기기전 굴절수술 전, 후 굴절검사값을 알아야 임상 병력법을 사용할 수 있다.
* 수정체낭이 파열된 경우에는 구면수차가 0인 인공수정체를 선택하는 것이 좋다. 비구면IOL은 동공이 커지는 경우, 중심이탈이 있는 경우에는 유의한 구면수차 증가와 함께 시력저하가 발생한다. 근시교정 엑시머레이져굴절수술이 일반적으로 양성 구면수차를 증가시키고 원시각막굴절수술은 양성 구면수차를 감소시키는 경향이 있다. 그러므로 이전에 근시각막굴절수술을 받은 환자는 최대 음성 비구면을 가진 인공수정체를 사용하면 도움이 된다.
* 자연스러운 각막의 굴곡은 평균 +0.27 uRMS를 갖는 비구면이다. 젊은 때는 평균 -0.27uRMS를 갖는 수정체로 균형이 잡혀 총 구면수차가 아주 미미한 정도이다. 그러나 나이가 들어감에 따라 수정체가 양성 구면수차값을 가지게 됨으로써 시력의 질이 떨어지게 된다. 전통적인 인공수정체는 수양성 구면 수차를 만든다. 자연스러운 각막의 굴곡은 평균 +0.27uRMS를 갖는 비구면이다. Aspheric IOl의 구면수차는 동공 크기의 영향을 받는다. 동공이 커지면 증가하며 비구면 인공수정체는 동공 중심의 0.4mm안에 위치해야 광학적 효과를 얻을 수 있다. 근시교정 굴절교정수술은 일반적으로 양성 구면수차를 증가시킨다. 근시 각막 굴절수술을 받은 환자는 최대 음성 비구면을 가진 인공수정체를 사용하면 도움이 될 것이다. 이전에 원시 각막굴절 수술을 바은 환자는 양성 구면 수차를 가진 원래의 인공수정체 디자인 중 하나를 사용하면 이득이 될 것이다. 구면수차의 감소는 망막에 명확한 상을 맺게 함으로써 원거리 시력의 질적 향상을 가져올 수 있으나 초점심도는 오히려 낮아져 근거리 시력이 더욱 나빠진다는 보고도 있다. 비늘증후군이나 수정체낭이 파열된 경우에는 구면수차가 0인 인공수정체를 선택하는 것이 좋다. 음성비구면을 갖는 인공수정체는 중심이탈이 일어나면 코마수차를 만들수 있다.
* 자연스러운 각막의 굴곡은 평균 +0.27uRMS를 갖는 비구면, 젊을 때는 평균 -0.27uRMS를 보이는 수정체의 비구면으로 인해 균형이 잡혀 총구면수차가 미미하나 나이가 들어감에 따라 수정체가 양성 구면수차값을 가지게 되어 총구면수차가 증가함. 전통적인 인공수정체는 양성 구면수차로 총구면수차가 증가함. 비구면 인공수정체는 -0.27uRMS 구면수차로 시력의 질을 향상시킨다. 한편 비구면인공수정체들은 낭 내에서 중심부 이탈이 있거나 동공이 커지는 경우 그에 따라 구면수차가 유의하게 증가하고 이로 인해 시기능의 변화가 나타날 수 있다는 단점이 있다.
* 아래 사진은 소수성 아크릴성 렌즈에서 생기는 glistening 현상으로 온도와 관련이 있다.
* PMMA 경성 인공수정체는 저개발 국가에서 경제적 측면 때문에 많이 사용되며, 인공수정체 중 소수성 hydrophobic 아크릴 인공 수정체는 후낭혼탁 감소와 낭의 섬유화 방지 및 유착에 좋아 널리 쓰이고 있다. 테두리를 사각이나 이중 사각으로 마들자 둥근 PMMA인공수정체 보다 후낭혼탁을 줄일 수 있었다.
* PCO 발생 Hydrophilic Acrylic > PMMA > silicone > Hydrophobic Acrylic
* 인공수정체 지지부에 각도(posterior angulation)가 있거나 광학부가 후면볼록(posterior convexity) 하게 되어 있으면 인공수정체의 광학부가 후낭과 단단히 유착되면서 후낭혼탁을 줄이는 데 도움이 된다. (Angulated된 IOL을 뒤집어 넣을 경우 PCO를 잘 유발한다.)
* 회절 인공수정체는 모든면에서 회절이 발생하므로 동공의 크기나 약간의 인공수정체 편위에 의한 다초점효과 감소 변화는 없다. 입사광선의 약 41%는 근거리 초점에 모이고, 또 41%는 원거리 초점에 모이며, 나머지 18%는 초점을 형성하지 못하고 소실된다. 인공수정체의 광학부 한 면에 회절을 유발하는 25~30개의 미세계단이 동심원상에 배치되어 있다. 미세계단의 수와 계단면의 크기가 근거리 초점의 위치, 즉 안경에 비유하면 더함굴절력near add power의 크기를 결정한다.
* 두 눈 백내장 수술시 노안을 함께 해결할 수 있는 방법으로 1) 단안시 Monovision 2) 다초점인공수정체 Multifocal IOL 3) 조절인공수정체 Accommodating IOL 이 있다.
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