백내장수술 전 준비

1. SM을 보고 Fuch's dystrophy를 파악할 수 있으며 내피보호를 위해 왼쪽과 같은 도포력이 높은 분산성 점탄물질을 사용해 주어야한다.

 

2. 응집성 점탄물질과 분산성 점탄물질의 특성아 아래와 같다.

* 응집형(cohesive) 점탄물질

 A. 분자량과 표면장력이 크고 긴 분자사슬 형태

 B. 위양성이 커서 좁은 관으로 주입하기 용이

 C. 응집성이 우수하여 전방에 주입하기 용이 

 D. 주입된 후 공간을 유지하고 형태가 잘 유지 → 홍채를 늘리거나 구조물 분리에 사용

 E. 분자량이 커서 자연적으로 제거되는 데 시간 거리고 안압이 오를 수 있음

 F. 투명성이 우수 쉽게 제거되므로 내피보호 효과는 낮음

 

* 분산형(dispersive) 점탄물질

 A. 분자량이 낮고 표면장력이 작으며 점섬이 낮아 표면에 잘 붙음 → 내피보호 

 B. 위양성이 낮아 좁은 관으로 주입하기 어려움

 C. 전방내 완전히 제거 힘들지만  남겨두어도 자연흡수는 비교적 잘 됨.

 D. 투명성이 낮음

 

3. 백내장 수술 단계에서의 점탄물질의 사용

수술단계	점탄물질의 주요기능	요구되는 조건	분류
전낭절개	전방을 깊게 유지	낲은 흐름에 높은 점섬과 탄성	응집성
수정체핵유화술	각막내피세포 도토와 다른 조직 보호	작은 분자량, 높은 표면장력, 빠른 흐름에서 높은 점성	분산성
피질제거	각막내피세포 도포	낮은 표면장력	분산성
인공수정체 낭내삽입	전방과 낭내 공간을 깊게 유지	느린 흐름에서 높은 점성과 탄성	응집성
술후점탄물질 제거	빠르고 완전한 제거	큰 분자량, 높은 표면장력	응집성

 

4. 아래 사진은 pseudoplasticity(위양성)을 설명한다.

① elasticity (탄성)

변화한 후 원래의 위치로 돌아가려는 현상, 탄성이 있으면 주입된 후 처음의 형태를 유지

② viscosity (점성)

용액의 흐름에 대한 저항력, 점성은 분자량이 증가하거나, 농도가 증가하면 늘어남

③ pseudoplasticity (위양성)

- 어떤 압력하에서 용액이 겔gel 상태에서 액체 상태로 변하는 능력

- 점탄물질에 속도 또는 힘이 가해지면 점성의 성질이 변하는 것

- 위양성이 높은 물질은 좁은 구멍으로 점탄물질을 주입하는 것처럼 전단력이 증가하는 경우에도 점도가 감소하여 잘 빠져나 올 수 있음

④ coatability (도포력)

-표면장력과 접촉각에 따라 결정되는 요소로서 물질과 물질 사이에 붙는 능력을 능력

 : 표면장력과 접촉각이 낮으면 표면을 도포하는 능력이 큼

- 표면장력은 물질을 코팅하는 능력과 관련된 용어로 접촉각으로 설명되며, 접촉면의 성질에 따라 달라진다. 점탄물질의 전하량도 코팅능력과 관련이 있으며, 대개 점탄물은 음전하를 띄며, 전하량이 많을수록 양전하를 띠고 있는 각막에 코팅이 잘 된다.

⑤ cohesiveness (응집성)

물질 자체끼리 서로 붙으려는 성질, 응집력이 높은 경우에는 분자량과 표면장력이 크고, 위양성도 커서 전방에 주입하기 용이하다. 또한 주입된 후에도 형체가 잘 유지되어 홍채의 크기를 늘리거나 구조물을 유착 분리하기 용이하며, 동시에 분자의 길이가 대부분 길기 때문에 전방 밖으로 쉽게 제거된다. 하지만, 눈속에 일부가 남아 있으면 분자량이 커지므로 그만큼 자연제거 되는데 시간이 걸리고 안압이 올라갈 수 있다.

 

5. 60대 여자 환자가 갈색 백내장으로 진단 받고 수정체 유화술 및 인공수정체 삽입술을 받았다. 다음날 각막 중앙부에 간질 부종이 관찰될 때 그 원인으로 무리한 초음파 사용을 의심할 수 있다.

 

6. cat op 후 다음날 corneal  edema 가 관찰되었고 전방은 깊고, 안압은 정상일 때 Fuch’s dystrophy, Endothelial damage, Toxic anterior segment syndrome, D’s mb tear 등을 그 원인으로 생각할 수 있다.  Epithelial downgrowth을 그 원인으로 보기는 어렵다.

 

* 백내장수술 후 각막부종의 원인

-물리적 손상: 수술 외상, 인공수정체증후군, 데스메막박리, 다른 눈속조직과 접촉

-염증/감염: 안구내염, 잔류 수정체 물질, Brown-McLean 증후군

-화학적 손상: 독성전안부증후군

-동반된 눈 질환: 각막내피질환, 녹내장/고안압

 

* 술 후 염증반응의 원인

①수정체 조각의 잔류물

②재발성 혹은 새로이 발현된 포도막염

③안구내염

④상피내생 epithelial ingrowth

⑤절개 부위의 홍채나 유리체 끼임

⑥인공수정체이탈

 

7.  9개월 전 백내장 수술을 받은 환자가 시력저하를 주소로 왔고 아래 사진과 같은 모습을 보인다면 시력저하의 원인은 낭폐쇄증후근이다.

 

8. 백내장 수술 후 인공수정체 삽입을 하고 나서 인공수정체가 앞으로 밀리고 후낭은 뒤쪽으로 팽창된 듯 보이는 소견이 관찰된다면 전낭폐쇄증후군을 의심할 수 있고 Nd:YAG laser로 IOL margin 바깥쪽에 전낭 절개를 한다.

 

<전낭폐쇄증후군>

-원형전낭절개가광학부보다 작은 상황에서 인공수정체와 후낭 사이에 점탄물질이 남아 있으면, 삼투압 차이로 수분이 인공수정체 뒤쪽 수정체낭내에축정되어 조기전낭폐쇄증후군이 발생

-대개 수정체가 앞쪽으로 밀려 근시로 이행

-예방 : 점탄물질을 깨끗이 제거

-치료 : YAG 레이저절개술 (일단 발생하면 약물에 반응하지 않고 자연적으로 호전되기 어려우므로 수정제전낭 주변부나 후낭에 YAG 레이저절개술을 시행해야 한다)