면역성 주변각막질환

* 무렌각막궤양

- 심한 통증을 수반하면서 각막윤부를 따라 윤부와 평행하게, 동시에 각막 중심부 방향으로도 진행하는 주변 각막실질층의 만성염증

- 원인이 알려져 있지 않음 -> 배제 진단

- 일반적으로 두가지 형태로 존재

   ①양성형 – 단안 국한, 증상 경미, 치료에도 잘 반응, 좋은 예후, 나이가 많은 환자에서 발생

   ②악성형 – 젊은흑인, 양안 침범, 심한 통증, 치료에 잘 반응X, 계속 진행, 각막천공, 나쁜 예후, 비전형형태

- 최근에 Watson이 새로운 분류 기준 제시

   ①편측성 : 나이 많은 환자에서 주로 발생하며 진행형으로 동통을 동반

   ②양측공격형 : 젊은 연령층에서 호발

   ③양측태만형 : 중간연령층이 주 대상

 

1.     원인 및 병인론

 A. C형간염과 관련하여 발생한 경우, 십이지장충 감염과의 관계가 보고되기도 함 (Aucauc 연구 결과 무렌각막궤양이 C형간염과 관련하여 발생했고, 인터페론 치료에 반응했다는 보고가 있으며, 또다른 연구에서는 십이지장충 감염과의 관계가 보고되기도 했다.)

 B. 감염과 관련하여 면역반응이 일어남

 C. 자가면역반응 병인론의 근거

     i.  무렌각막궤양 환자의 조직에서 CD4, CD8 세포 비율 및 B7-2 항원제시세포들이 증가했다거나

     ii. 전신적으로 보조 T림프구에 비해 억제 T림프구수가 감소하고 IgA가 증가

     iii. 각막 및 결막상피세포에 대한 IgG항체나 면역복합체가 검출되었다고 보고

         (혈액검사상 각막에 대한 자가항체가 흔히 발견된다.)

 

Krachmer p.1150

The cellular population found in the conjunctiva adgacent to the ulcer and in the peripheral edge of the ulcer is primarily plasma cells, lymphocytes, and macrophages. In addition, there are neutrophils, eosinophils, and mast cells. There is increased binding of IgG, IgM, and C3 to the epithelium of conjunctiva adjacent to the ulcer.

Systemically, Mooren’s ulcer patients have a decrease in number of suppressor T cells relative to number of helper T cells, elevated IgA levels, and circulating IgG antibodies and immune complexes to human corneal and conjunctival epithelium.

The human leukocyte antigen (HLA) system is a critical component for immune recognition and various studies have identified association between HLA-DR17 and the occurrence of Mooren’s ulcer.

 

2. 임상양상

 A. 주로 심한 눈통증 호소

 B. 눈물흘림, 충혈, 눈부심 등의 증상이 동반

 C. 세극등검사

    i. 주변 각막에 초승달 모양의 염증세포 침윤이 발생하면서 윤부를 따라 점점 옆과 각막 중심부 방향으로 커지고

    ii. 상피층파괴와 각막실질융해가 뒤따라 발생하여 궤양형태로 진행

    iii. 궤양 진행의 최전선 부위는, 심부각막실질층이 표층조직보다 더 많이 파고 들어가 마치 지붕의 추녀가 비가 들이치는 것을 막기 위해 집 본체보다 밖으로 더 튀어나와 있는 듯한 모양(overhanging)

    iv. 궤양 부위는 상피화되고 신생혈관이 자라 들어오면서 혼탁을 남기며 치유(회복되면 침범했던 각막이 혈관화 된다)

 

3. 진단 및 감별진단

 A. 테리엔각막가장자리변성, 투명각막가장자리변성, 포도구균가장자리각막염 등과 감별

 

4. 치료

 A. 각막실질궤양의 진행을 멈추고 상피를 재생시켜 각막조직의 소실과 천공을 예방

 B. 스테로이드 점안약 사용/ 결막뒤물림/ 전신 면역억제제 사용/ 수술

 C. 스테로이드 점안약: 초기에 1% 프레드니솔론 제제를 1시간마다 사용

     i. 2차 감염을 예방하기 위해 항생제 점안약을 사용

     ii. 통증 완화의 목적으로 치료콘택트렌즈, 조절마비제 사용

 D. 결막뒤물림

     i. 각막 항원에 대한 면역반응을 차단할 목적

     ii. 궤양 주변 결막을 윤부로부터 3~4mm 정도 후전시킨 위치의 공막에 고정

 E. 반응이 만족스럽지 않으면 조기에 전신 스테로이드나 면역억제제를 사용

 F. 수술치료

     i. Ketatoepithlioplasty, 표층각막절제, 표층각막이식

     ii. 각막이 천공된 경우나 천공 위험이 많은 경우

          1. 조직접합체, 양막이식 등으로 막고 치료콘택트렌즈 적용

          2. 천공부위가 너무 크면 patch graft 또는 전체층각막이식

     iii. 적응증

          1. 내과치료에 반응하지 않고 계속 진행하는 경우

          2. 각막이 천공

          3. 궤양이 치유된 후 시력향상을 위한 경우 등

    ⅳ. 자가면역반응 질환이므로 각막이식 후에도 장기간 면역억제제 사용 요함

 

* 베게너 육아종증 

- 진단 기준 : ①코와 입의 염증, ②비정상 CXR, ③소변검사상 미세혈뇨/혈뇨, ④생검상 육아종염증

- 임상 양상 : 부비강염(67%), CXR상 폐침윤(71%), 객혈(18%), 신부전(11%), 안구염증(16%)

- 검사실 소견 : normocytic normochromic anemia, ESR ↑, 류마티스인자 (+), ANCA(생검을 제외하고 가장 민감하고 특이한 인자, P-ANCA에 비해 C-ANCA의 특이도가 높다)

- 안구침범 : 안와거짓종양, 안구돌출

   망막 : 망막혈관염, 허혈시신경병증(시신경혈관 침범한 혈관염), 망막 동정맥 폐쇄, 면화반

   전안부 : 결막염, 상공막염, 각막염, 포도막염

 

* 류마티스관절염 관련 각막질환

- 개요 및 병인 : 30-50대 여성에서 흔하다. 류마티스인자는 IgG에 대한 항체로 역가가 높으면 관절외 증상의 빈도가 높고, 관절 파괴가 더 심하며, 예후도 나쁘다.

 

- 안과적 임상양상 : 가장 흔한 것이 건성각결막염과 속발쇼그렌증후군으로 약 15~25%에서 발생한다. RA를 오래 앓은 환자에서 발생하지만 초기에 나타날 수도 있다. 이물감, 작열감, 눈부심 등을 호소하며 눈물띠 높이의 감소와 쉬르머검사상 눈물 생산의 감소를 보인다. 

 공막염은 RA 환자의 20%에서 발생하며, 상공막염은 11%에서 발생한다. 공막염은 관절 외 증상을 동반하는 오래된 RA 환자에서 주로 발생한다. 광범위전부공막염이 가장 흔하며 가장 경미한 양상을 보이고, 결절공막염 괴사공막염도 발생한다. 염증이 동반되지 않은 괴사공막염(천공공막연화증)은 심한 RA를 오래 앓은 환자에서 나타난다. 공막염에는 type 3, 4 과민반응이 관여한다.

 후부공막염은 전부포도막염과 함께 발생할 수도 있으며 안구돌출, 눈 움직임 시 안통, 삼출망막박리가 동반될 수 있다.

각막염은 인접한 공막염과 가장 흔히 동반되며 별도로 발생하기도 한다. 경화각막염은 급성공막염이 발생한 부위에 인접하여 가장 흔히 발생하는데 주변 각막이 두꺼워지면서 혼탁해지고 2차적으로 혈관이 발생할 수 있다. 중심부로 향하여 전반적인 혼탁을 초래할 수 있다. 또한 급서기질각막염, 윤부 얇아짐, 주변궤양각막염, 각막융해가 발생할 수 있다.

 

* 플릭텐각결막염

플릭텐각결막염은 비감염성 각결막염으로, 이미 민감화된 항원에 다시 노출되어 생기는 면역반응에 의해 주변 각막과 각막윤부 주위 결막에 국소적으로 나타나는 염증질환이다. (No microorganisms have been found in phlyctenule samples.)

 

원인 및 병인론 과거 결핵이 만연했던 시절에는 결핵균의 항원에 의한 면역반응이 주된 원인이었으나 결핵의 유병률이 감소한 현재는 눈꺼풀 피부나 점막에 흔히 존재하는 포도구균이 주원인이 되고 있다.

조직생검에서 보면 단핵구에서 기원한 대식세포나 가지모양랑게르한스세포 등이 주로 많이 존재하고, T세포가 적게 보인다.

 

플릭텐각결막염이 의심되면 원인이 될 수 있는 여러 균을 염두에 두고 자세한 병력과 가족력을 청취하고, 혹시라도 결핵이 의심되면 흉부방사선 사진을 시행한다.

 

플릭텐의 임상양상

- 플릭텐은 소아나 젊을 때 호발하고, 침윤 결절형태, 충혈 동반, 판누스(각막아래쪽, 각막표층, 신생혈관) 동반한다

- 소아나 젊은 환자에서 흔하며 나타나는 부위에 따라 증상의 강도가 다르다

   a. 결막에 생기는 경우 : 눈물흘림, 이물감, 가벼운가려움

   b. 각막에 생기는 경우 : 위 증상의 정도가 더 심하고 눈부심 호소

 

1. 결막 플릭텐

 결막플릭텐의 가장 흔한 모습은 각막윤부 주위 결막에 지름이 1-2mm정도이고 분홍색으로 비후된 결절이 주변의 결막충혈을 배경으로 두드러지게 보이는 것이다. 수일이 경과하며 결절 중아부 표층이 회색이나 황색으로 변하면서 떨어져나가 궤양형태를 띤다. 이때는 궤양 부위가 형광물질에 양성으로 염색되며 시간이 경과하면 이 궤양 부위가 상피화되고 결절도 사라지면서 반흔을 남기지 않고 저절로 치유되는 과정을 밟는다

 

2. 각막플릭텐

 윤부 주위 혈관에 연하여 각막에 작고 하얀 염증세포 침윤 결절 형태로 나타나고 주위 결막에 비교적 심한충혈을 동반하는 것이 전형적인 특징이다. 이 결절은 종종 괴사 과정을 거치면서 주변각막궤양 형태를 띠는데 이 궤양이 치유되면서 특징적으로 밑변이 윤부와 나란한 삼각형 모양 반흔이 생긴다. 이 염증으로 인해 각막표층 신생혈관인 판누스가 생기게 되는데 추후 플릭텐각막염이 다시 이 판누스의 각막 중심부 쪽에 연하여 재발하게 된다. 판누스는 위쪽 각막을 주로 침범하는 트라코마와 달리 주로 각막 아래쪽에 생긴다.

 

* 포도구균가장자리각막염

- 원인 및 병인 : 눈꺼풀에 있는 포도구균 항원에 대한 제 3형 면역반응

-임상양상 : 눈꺼풀이 각막과 접촉하는 2,4,8,10시 방향 주변 각막실질에 회백색 염증세포 침윤이 관찰되는 것이 특징이다. 이 침윤은 치료하지 않아도 평균 1~2주 정도 지나면 별 반흔을 남기지 않고 자연적으로 소실되지만, 종종 염증이 진행하면 상층의 각막상피층이 파괴되면서 궤양이 형성되며, 인접한 결막에 충혈이 동반되고 염증이 지속되면 신생혈관과 반흔이 생겨(→Krachmer 표에서는 NV가 절대 생기지 않는다고 되어 있음) 주변 각막혼탁이 남게 된다.

-감별진단 : 포도구균가장자리각막염은 초기에 각막상피층이 온전하게 유지되면서 각막실질의 침윤으로 시작하고 증상도 감염질환에 비해 경하며 전방반응이 없거나, 있어도 매우 경미하고, 감염각막궤양의 경우 상대적으로 각막 중심부에 보다 가까이 위치하는 경향이 있는 점에서 감별이 가능하다.